1. Как часто встречается повреждение менисков?

Это наиболее частое повреждение коленного сустава; в год в мире производят более 1,7 миллионов операций по восстановлению/удалению менисков. Многие повреждения в конечном итоге приводят к нестабильности коленного сустава, его ускоренному дегенеративному повреждению и необходимости его протезировать.

2. Опишите механизм повреждения менисков.

Наиболее часто повреждение мениска обусловлено травмой, но может быть и результатом дегенеративных изменений. Следовательно, мениски повреждаются главным образом у молодых людей, занимающихся либо агрессивными видами спорта (футболом, баскетболом, иногда — бейсболом), либо тяжелым трудом с ротационными движениями.

В спорте наибольшее число случаев разрыва мениска происходят не при контакте, а при торможении, например приземлении после прыжка, приседании, подвертывании ноги. Наиболее частый механизм — варусная или вальгусная нагрузка при согнутом колене с вальгусным разрывом медиального мениска и варусным разрывом латерального. Травматическое повреждение мениска также сопровождается разрывами крестообразных связок (ПКС страдает чаще, чем ЗКС).
Дегенеративные разрывы менисков, напротив, могут произойти и без травмы или при минимальном воздействии; поэтому они более распространены у пожилых.

3. Опишите наиболее информативный способ диагностики повреждения мениска.

Несомненно — это визуализация, поскольку все повреждения могут быть диагностированы при МРТ (которая даже информативнее артроскопии). Тем не менее повреждения мениска также можно диагностировать с помощью ряда тестов «у постели больного». Из 100 случаев разрывов менисков, подтвержденных при артроскопии, клинический диагноз оказался правильным в 87; правильным, но неполным — в 4; и неправильным — в 9 случаях.

4. Опишите симптомы разрыва мениска и назовите причины их появления.

Симптомы, как правило, обусловлены тем, что оторвавшаяся часть хряща препятствует нормальным движениям в коленном суставе. Это может вызвать острую боль, отек и ограничение движений, например блокирование или нестабильность сустава (так называемый «выбитый» сустав). Также при разрыве мениска может возникать выпот в полость сустава (обычно образуется в течение нескольких часов, при гемартрозе быстрее).

Наконец, обнажение кости может в дальнейшем привести к дегенеративному артриту. В том же упомянутом выше наблюдении у 100 больных с разрывами менисков повторные щелчки наблюдались в 43% случаев, отек — в 51%, боль по линии суставной щели — в 63% случаев. Чувствительность наличия суставного выпота для диагностики разрыва мениска составляет 35%, специфичность — 100%.

5. Опишите данные обследования при разрыве мениска.

• Анталгическая (щадящая) походка. Прихрамывание — наиболее частый признак, поскольку больные не могут опираться на поврежденную ногу; при наблюдении за их походкой можно увидеть щадящие или компенсаторные движения.

• Выпот можно заметить при осмотре; в дальнейшем его подтверждают по наличию баллотирования надколенника или симптома волны.

• Атрофия четырехглавой мышцы бедра может быть обусловлена длительно существующим повреждением и неспособностью больного полностью выпрямить ногу в коленном суставе.

• Оценка окружности колена помогает выявить наличие выпота и атрофии. Объем следует измерять по линии суставной щели (при подозрении на выпот), на 5 и на 20 см проксимальнее основания надколенника (при подозрении на атрофию четырехглавой мышцы) и на 15 см дистальнее верхушки надколенника при подозрении на атрофию мышц голени.

• При пальпации наиболее надежный признак — локализованная болезненность по линии суставной щели. Для ее выявления попросите обследуемого немного согнуть ногу в колене, пропальиируйте суставную щель, а затем аккуратно пальпируйте вдоль нее до медиального и латерального краев. Обратите внимание, что (1) при этой пробе можно исследовать только часть мениска, расположенную возле линии суставной щели (состояние остальной его части оценить невозможно) и (2) локализация болезненности не позволяет окончательно судить о типе повреждения мениска.

• Блокирование сустава. Если блокирование обусловлено передним разрывом, затрудняется разгибание колена. В этом случае амплитуда разгибания ограничена до 20°-45"; появление щелчка или треска после разблокирования свидетельствует в пользу повреждения мениска. Напротив, при заднем разрыве полное сгибание может быть болезненным или невозможным, как при приседании (симптом Чайлдресса — Childress test).

• Принудительное сгибание колена может вызвать усиление боли в латеральной или медиальной областях сустава.

• Наконец, необходимо исключить наличие образования или кисты в подколенной области, поскольку с хроническим повреждением мениска часто сочетается киста Бейкера.

6. Помимо болезненности вдоль линии суставной щели, какие еще пробы позволяют диагностировать разрывы менисков?

(1) Медиально-латеральный прокручивающий тест (medial-lateral grind test),
(2) тест Мак-Мюррея (МсМиггау test),
(3) тест дистракции и компрессии по Эпли (Apley grind and distraction test).

Положительные результаты любого из этих тестов не обязательно указывают на повреждение мениска, но в сочетании с другими данными могут помочь дифференцировать разрыв мениска от других повреждений коленного сустава.

7. Опишите медиально-латеральный тест перемалывания.

Обследуемый лежит на спине; возьмитесь одной рукой за голень больной ноги, указательный и большой пальцы другой руки положите на линию суставной щели. Во время сгибания и разгибания создайте вальгусную и варусную нагрузку на большеберцовую кость. Тест считают положительным при выявлении над суставной щелью ощущения перемалывания.

8. Что такое тест Мак-Мюррея? Как его проводят?

Это тест на выявление разрыва средней части или заднего рога мениска. При разрыве медиального мениска приложите вальгусную нагрузку и ротируйте стопу кнаружи, одновременно разгибая колено. При разрывах латерального мениска, напротив, приложите варусную нагрузку и ротируйте стопу кнутри, одновременно разгибая колено. Более специфичный тест: обследуемый лежит на спине, правое колено и бедро максимально согнуты. Положите большой палец левой руки на латеральную поверхность сустава, а средний, указательный и безымянный пальцы в ряд — на медиальную поверхность.

Затем с помощью правой руки пассивно разогните ногу, согните ее и разогните вновь, ротировав голень кнаружи. Для этого сначала поверните лодыжку так, чтобы стопа указывала кнаружи (была вывернута наружу), затем сместите колено кнаружи (вальгусная нагрузка). В этом вывернутом положении сначала выпрямите, а затем согните колено.

На повреждение медиального мениска указывают следующие результаты теста:
(1) усиление боли при разгибании колена и наружной ротации голени,
(2) появление пальпируемого, слышимого щелчка или треска над менисками,
(3) блокирование сустава.

Затем согните и выпрямите колено снова, но уже в положении внутренней ротации. Для этого поверните стопу кнутри (инверсия), затем поверните колено так, чтобы оно указывало кнутри (варусная нагрузка). На повреждение латерального мениска указывают (1) возникновение боли при разгибании коленного сустава в положении внутренней ротации голени, (2) появление пальпируемого щелчка над мениском или (3) блокирование сустава. Хлопки, щелчки, треск возникают, когда оторвавшаяся часть мениска во время разгибания проходит над мыщелком бедренной кости.

Слышимый или пальпируемый треск в положении максимального сгибания указывает на разрыв заднего рога мениска; щелчок в положении сгибания на 90° характерен для повреждения средней части мениска.

9. Что такое тест дистракции и компрессии по Эпли. Как его проводят?

Это тест для диагностики разрыва задних рогов медиального или латерального менисков; также он позволяет дифференцировать разрыв мениска от повреждения связок. Заключается в ротации и компрессии коленного сустава. Обследуемый лежит на животе, одной рукой возьмите его за пятку и согните ногу в колене на 90°. Начните «размалывающую» часть теста: создайте осевую компрессию коленного сустава (надавливая на стопу), одновременно поворачивая стопу кнутри и кнаружи. Боль, возникающая на этой стадии теста, указывает на повреждение мениска.

Затем разгрузите коленный сустав, поворачивая стопу кнутри и кнаружи, одновременно вытягивая стопу вверх (дистракционная часть). Поскольку тракция ноги устраняет давление на мениски, боль, возникающая во время этой части теста, указывает на повреждение связок.

10. Кто такие Мак-Мюррей и Эпли?

• Томас Портер Мак-Мюррей (Thomas Porter McMurray, 1886-1949) — ортопед, родившийся и получивший образование в Белфасте. Большую часть жизни преподавал и практиковал в Ливерпуле (в качестве первого профессора ортопедии в местном университете). Умер внезапно в возрасте 63 лет на железнодорожной станции во время поездки. Более, чем письменными трудами, Мак-Мюррей был знаменит своими практическими навыками (которые выполнял просто молниеносно), благодаря чему мог полностью удалить мениск за 5 минут, или провести дезартикуляцию бедра за 10 минут Пробу, названную его именем, Мак-Мюррей описал в 1938 г. в статье под названием «Observation of Internal Derangement of the Knee» («Наблюдение внутреннего разрушения колена»), в которой позаимствовал термин, использованный Неу в известной статье 1803 года.

• Алан Грэм Эпли (Alan Graham Apley, 1914-1996) также был английским ортопедом (и, кроме того, лыжником, спортсменом и пианистом-виртуозом — притом, что выучился играть самостоятельно!). Младший сын еврейского иммигранта из Польши, служившего в царской армии и вернувшегося домой, чтобы забрать жену, Эпли родился в Лондоне и во время Второй мировой войны служил в медицинском корпусе Королевской армии в Бирме, где был ранен. После окончания войны работал консультантом в ортопедической больнице Rowley Bristow Orthopaedic Hospital, где разработал учебный курс, ставший, благодаря умению Эпли эффектно преподносить материал, легендарным.

11. Какова точность этих тестов?

Не столь высокая, как у тестов для оценки повреждения связок. Считая эталонным методом артроскопию, определили, что у исследования «у постели больного» чувствительность составляет 77%, специфичность — 91%, отношение правдоподобия для положительного результата — 2,7, для отрицательного — 0,4. Тем не менее при скрининговом клиническом обследовании недиагностированными остаются до 1/3 случаев разрыва менисков. Более того, при непосредственном обследовании невозможно определить локализацию, форму или протяженность разрыва, а при МРТ их можно диагностировать достаточно точно.

В отдельных исследованиях средняя чувствительность теста на болезненность при пальпации по линии суставной щели составила 79%, специфичность — 15%, отношение правдоподобия для положительного результата — 0,9, для отрицательного —1,1. Следовательно, даже несмотря на то что диагностическая точность этих тестов при разрыве латерального мениска может быть выше, чем при разрыве медиального, основывать диагностику только на их результатах нельзя.

Среди различных тестов наиболее точен медиально-латеральный тест «перемалывания», чувствительность и специфичность которого составляют 69% и 86% соответственно; тест Мак-Мюррея наиболее информативен, если он положительный (чувствительность — 53%, специфичность — 59%, отношение правдоподобия для положительного результата 1,3, для отрицательного — 0,8). Чувствительность теста Эпли настолько низкая (примерно 16%), что многие авторы в настоящее время его не применяют. В наблюдении, включавшем 100 больных с разрывом мениска, по меньшей мере один из этих тестов оказался положительным в 79% случаев. Тем не менее при комбинированном повреждении коленного сустава точность теста может значительно снижаться (до 30%). Например, при остром разрыве ИКС чувствительность теста на одновременное повреждение медиального мениска составляет 45%, латерального — 58%. Наконец, наличие выпота в полости сустава снижает чувствительность до 35% (хотя специфичность составляет 100%). В целом непосредственное обследование оказывается в основном специфичным, а не чувствительным методом диагностики.

12. В каких случаях необходимо рентгенологическое исследование?

При соответствии Оттавским критериям (Ottawa Knee Rules):
(1) возраст пациента 55 лет и более;
(2) болезненность в области головки малоберцовой кости;
(3) изолированная болезненность надколенника;
(4) невозможность согнуть колено на 90°;
(5) неспособность сделать четыре шага с опорой на ногу (независимо от хромоты) как во время повреждения, так и во время осмотра в смотровом кабинете.

У детей эти критерии не применяют. Всем детям младше 12 лет необходимо проводить рентгенологическое исследование.

13. Как выявить атрофию четырехглавой мышцы бедра?

С помощью пальпации четырехглавых мышц выше коленных суставов и сравнения их объема на здоровой и больной ногах. Чтобы оценить степень атрофии, измерьте окружность четырехглавой мышцы на 5 и 20 см выше верхнего полюса надколенника. При менее выраженной атрофии попросите больного напрячь четырехглавые мышцы. Это подчеркнет их контуры и позволит более точно судить о наличии односторонней мышечной атрофии.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Что такое тест Гувера (Hoover)?
2. Советы по оценке крестцово-подвздошного сустава и сакроилеита
3. Советы по осмотру бедра и тазобедренного сустава
4. Советы по оценке коленного сустава
5. Что такое бедренно-надколенниковый синдром?
6. Советы по пальпации коленного сустава
7. Что такое остеоартрит коленного сустава (гонартроз)?
8. Советы по оценке выпота в коленном суставе
9. Советы по оценке повреждений связок коленного сустава
10. Советы по оценке повреждений менисков коленного сустава