Советы по оценке коленного сустава

Советы по оценке коленного сустава

1. Насколько распространены заболевания коленного сустава?

Очень широко. Каждый десятый взрослый жалуется на боли в колене; боль служит причиной 5% всех обращений к врачу, и во многих случаях для уточнения ее причин требуются визуализирующие исследования или направление к узким специалистам.

2. Перечислите основные структуры, образующие коленный сустав.

(1) Бедренно-надколенниковый сустав, (2) связки, (3) мениски. Без знания анатомии и механизмов повреждения коленного сустава невозможно диагностировать его заболевания.

3. Можно ли на основании анамнеза определить локализацию повреждения?

Да. С помощью тщательного сбора анамнеза (и непосредственного обследования) следует прежде всего дифференцировать поражение колена в рамках системного заболевания от локального (местного) повреждения. В последнем случае анамнез может помочь врачу определить, поврежден ли только бедренно-надколенниковый сустав или имеется более тяжелое повреждение менисков или связок. Для этого попросите пациента показать, где болит, и описать длительность боли, связь с движениями, наличие «щелчков» в момент повреждения, отек (особенно их связь по времени с травмой).

Например, массивный выпот, возникший сразу после травмы, свидетельствует в пользу гемартроза, развивающегося наиболее часто при повреждении связок (например, передней крестообразной). Отсроченный (или минимальный) отек, напротив, указывает на разрыв мениска, особенно если сопровождается «блокированием» сустава. Появление деформации или уступа при разгибании или сгибании колена может быть признаком нестабильности коленного сустава, часто обусловленной повреждением связки.

Наконец, боль, возникающая при ходьбе вверх по ступеням или в передней области колена в положении сидя, — признак поражения бедренно-надколенникового сустава. Не менее важно представлять механизмы повреждения (особенно направление приложенной к колену силы).

4. Опишите основные механизмы повреждения коленного сустава.

Механизмы повреждения различаются в зависимости от типа приложенной силы. При вальгусной нагрузке (т.е. усилии, при котором колено смещается медиально, а дистальный отдел [голень] латералъно) обычно происходит растяжение медиальной (или большеберцовой) коллатеральной связки; напротив, при варусной нагрузке (т.е. усилии, смещающем колено латералъно, а дистальный отдел ноги — медиально) растягивается латеральная (или малоберцовая) коллатеральная связка. При переразгибании возникает растяжение передней крестообразной связки, при скручивающих движениях страдают как связки, так и мениски.

5. Расскажите о строении коленного сустава.

Коленный сустав — наиболее крупный сустав в теле человека (фактически он образован двумя суставами: бедренно-большеберцовым и бедренно-надколенниковым). Представляет собой соединение двух мыщелков бедренной кости с двумя суставными поверхностями большеберцовой кости в виде модифицированного шарнира (что позволяет обеспечить большую амплитуду движений), в состав которого входят надколенник, связки, мышцы и сухожилия.

6. Сколько связок обеспечивают целостность коленного сустава?

Четыре, они соединяют бедренную и болыпеберцовую кости, и таким образом придают динамическую стабильность суставу. Из них две внесуставные и две внутрисуставные. Внесуставные (или наружные) связки: медиальная коллатеральная (МКС) и латеральная коллатеральная (ЛКС), которые препятствуют избыточному смещению колена вбок. МКС расположена между медиальным надмыщелком бедренной кости и медиальным краем большеберцовой кости. ЛКС начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Внутрисуставные связки:
(1) задняя крестообразная связка (ЗКС) расположена спереди, начинается от передней части бедренной кости и прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости; позади нее расположена
(2) передняя крестообразная связка (ПКС).

Они ограничивают движения большеберцовой и бедренной костей в передне-задней плоскости, ПКС препятствует смещению большеберцовой кости вперед (следовательно, переразгибанию колена), а ЗКС выполняет противоположную функцию (препятствуя избыточному сгибанию колена). Положение крестообразных связок также используется для проприоцептивной ориентации.

7. Что такое мениски?

Это две фиброзно-хрящевые пластинки, расположенные между бедренной и большеберцовой костями подобно клиньям. Выполняют следующие функции:
(1) увеличивают поверхность распределения массы тела,
(2) наряду со связками стабилизируют сустав. Если представить коленный сустав как шар (бедренная кость), лежащий на плоской поверхности (большеберцовая кость), то мениски выполняют функцию «вкладышей», заполняющих пространство между мыщелками бедренной кости и суставной поверхностью большеберцовой кости, и, таким образом, участвуют в распределении нагрузки. Без менисков давление силы на небольшую суставную поверхность большеберцовой кости быстро вызвало бы повреждение хряща и развитие артрита. Благодаря тому, что толстый край менисков обращен кнаружи, а тонкий кнутри, они также превращают суставную поверхность большеберцовой кости в мелкую лунку.

И поскольку шар в углублении более стабилен, чем шар на плоской поверхности, мениски увеличивают стабильность сустава. Сухожилие надколенника дополнительно укрепляет сустав, соединяя спереди сухожилие четырехглавой мышцы с большеберцовой костью и надколенником. Наконец, обратите внимание, что медиальная поверхность медиального мениска соединена с МКС, в то время как латеральный мениск и ЛКС не связаны. Это важно знать при обследовании коленного сустава.

8. Что такое угол Q (или «угол квадрицепса»)?

Это угол между болыпеберцовой и бедренной костями — важный параметр для оценки наличия деформации. Для определения величины угла Q проведите 2 линии: (1) от бугристости болыпеберцовой кости до середины надколенника и (2) от середины надколенника до передней верхней ости подвздошной кости. В норме угол составляет 15° (несколько больше у женщин, поскольку таз у них шире). Величина угла Q позволяет оценить степень отклонения голени наружу {валъгусного искривления голени), а также увеличение бедренно-надколенникового контакта, т.е. предрасположенность к поражению бедренно-надколенникового сустава.

9. Назовите наиболее частые типы деформации коленных суставов.

Варусная и вальгусная. При варусной деформации углы, образованные коленными суставами, направлены друг от друга, а при валъгусной — друг к другу. Деформации могут быть врожденными или приобретенными. Реже встречается деформация, при которой одно колено варусное, а другое — вальгусное. Если Вам кажется, что эти определения противоречат тому, о чем говорилось в вопросе 62, то это объясняется этимологией, поскольку в переводе с латинского valgum означает «колени, вывернутые внутрь», a varum — «ноги колесом».

Другими словами, у лиц с коленями, вывернутыми внутрь (или Х-образной деформацией, т.е. с «ногами иксом»), бедренная кость относительно тазобедренного сустава отклонена кнутри (и, следовательно, термин varum правильно применен для тазобедренного сустава, поскольку он относится к дистальному сегменту, образующему угол, вершина которого направлена кнутри). Однако у того же человека с Х-образным искривлением ног ситуация в коленном суставе противоположная, так как его дистальный отдел (т.е. большеберцовая кость) отклоняется кнаружи (поэтому термин valgum действительно подходит для обозначения характера деформации колена). Следовательно, Х-образную деформацию ног правильным будет называть и варусной (на уровне тазобедренный сустав/бедро), и вальгусной (на уровне коленный сустав/большеберцовая кость), хотя наиболее распространенный термин для ее обозначения — genu valgum, т.е. колено вальгусное.

Напротив, при варусной деформации колена дистальный сегмент ноги ниже колена отклонен кнутри, придавая ногам вид «колеса». Если Вы запутались, просто запомните, что varum — кнутри, a valgum — кнаружи, и что оба термина всегда относятся к направлению, в котором отклоняется дистальная область сустава. Если термин относится к кости, а не к суставу, то кость считают дистальным отделом сустава. Следовательно, варусная деформация болыпеберцовой кости относится к соединению бедренной и болыпеберцовой кости (коленный сустав), а не к лодыжке.

10. Может ли остеоартрит привести к деформации коленных суставов?

Да, и поскольку при артрите обычно поражается медиальная область сустава, чаще всего развивается варусная деформация («ноги колесом»).

11. Как продемонстрировать смещение надколенника?

Попросите обследуемого сесть, положите свой палец на центр надколенника и разогните его ногу в коленном суставе. При этом надколенник должен оставаться по средней линии в центре борозды между мыщелками бедренной кости. Любое отклонение (кнутри или кнаружи) указывает на смещение надколенника. Это, в свою очередь, может предрасполагать к поражению бедренно-надколенникового сустава.

Учебное видео анатомии коленного сустава

- Читать далее "Что такое бедренно-надколенниковый синдром?"

Оглавление темы "Оценка бедра и колена":