Постхолецистэктомический синдром развивается либо вследствие неполноценности оперативного пособия, либо в результате патологических изменений в других органах, которые были до операции или возникли в связи с оперативным вмешательством. Поэтому выяснение причины постхолецистэктомического синдрома основывается на тщательном клиническом и рентгенологическом исследовании больного. Прежде всего необходимо изучить состояние желчных путей, чтобы исключить самые частые причины синдрома — камни в желчных путях, стенозирующий оддит, хронический панкреатит с сужением общего желчного протока.

Не удивительно, что все авторы начинают исследование с холеграфии — эта простая процедура позволяет в 25 % случаев сразу уточнить причину жалоб больного. С помощью холеграмм устанавливают положение, форму и калибр желчных протоков, наличие и длину культи пузырного протока, наличие камней в протоках, функцию сфинктера Одди. Холеграфию лучше производить, используя инфузионный метод. Если в первые 20 мин после окончания вливания не видно тени желчных протоков, рекомендуется сделать инъекцию пилокарпина или морфина. Обычные снимки и томограммы дают возможность обнаружить оставленные в протоках камни.

Холецистэктомия сама по себе не приводит к расширению желчных протоков. Поэтому очень ценно сопоставить холеграммы до операции и в разное время после нее. Расширение общего желчного протока более чем на 0,2—0,3 см выше нормальных показателей указывает на расстройство функции сфинктера Одди. Этим свидетельствует и усиление тени общего желчного протока, и расширение его через 2 ч после введения контрастного вещества по сравнению с его размерами на холеграммах через 1 ч после инъекции.

Прямое изучение функции сфинктера Одди по холеграммам затруднительно из-за малой интенсивности тени протока.
Все же отсутствие перехода контрастированной желчи в двенадцатиперстную кишку в сочетании с заметным расширением внепеченочных желчных протоков, как правило, указывает на повышенную резистентность сфинктера Одди и служит косвенным доказательством его патологии. Если прием спазмолитических препаратов не вызывает явного изменения рентгенологической картины, то предполагают стенозирующий оддит. Вряд ли надо упоминать, что все эти соображения сохраняют силу лишь при доказанном отсутствии конкремента в дистальной части общего желчного протока; поэтому нельзя уклониться от самого скрупулезного изучения этого отдела протока по холеграммам.

Хронический панкреатит обусловливает стеноз панкреатической части общего желчного протока с неровностью его контуров; надкишечная часть протока обычно расширена. Холеграммы позволяют также выявлять длинную культю пузырного протока и так называемый «новообразованный желчный пузырь» (фактически в подавляющем большинстве случаев это не действительное кистоподобное расширение культи пузырного протока, а остаток не полностью удаленного при холецистэктомии пузыря).

Что касается послеоперационных стриктур общего желчного протока, то наиболее типичной локализацией такого сужения является место лигирования пузырного протока и бывшего местонахождения дренажной трубки. Однако при этом сужение почти никогда не достигает такой степени выраженности, чтобы обусловить синдром билиарной гипертензии.

Из-за нарушения функции печени и увеличенного калибра желчных протоков тень последних при холеграфии не всегда достаточно интенсивна. Это, конечно, существенно затрудняет установление причины постхолецистэктомического синдрома. Если данные холеграфии не позволяют исключить патологию желчных путей, то надо решаться на более сложные процедуры, в том числе ретроградную эндоскопическую холангиографию или чреспеченочную холангиографию. Последняя особенно ценна в диагностике стенозирующего оддита и мелких конкрементов.

Если холеграммы все же не внушают особых подозрений, то целесообразно прежде произвести рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта. Известно, что появление жалоб больного после операции может быть связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с нераспознанной в свое время пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, с дивертикулитом, хроническим панкреатитом и т. д. Значительно реже приходится объяснять послеоперационный синдром спаечным процессом в гепатодуоденальной зоне — это объяснение слишком часто лишь оставляет в тени истинную причину болезни.

Роль сращений можно признать существенной главным образом при грубых деформациях выходной части желудка и дуоденальных стенозах, сопровождающихся выраженным нарушением пассажа контрастной массы.

Решение вопроса о целесообразности повторной операции на желчных путях всегда очень ответственно — общеизвестны трудности, с которыми в этих случаях может встретиться хирург. Поэтому необходимо учитывать рентгенологические данные, а во время операции, как правило, производить холангиографию.

Оценка результатов операции основывается в первую очередь на клинических данных. Но результаты рентгенологического исследования делают эту оценку более достоверной и объективной, подчас позволяя при благоприятном клиническом течении предсказать возможность будущих осложнений.

Восстановительные ресурсы желчного пузыря поразительны. У ряда больных после холецистотомии или холецистостомии при холецистографии получается интенсивная тень желчного пузыря, сохранившего свою функцию. Но, правда, чаще определяются деформация желчного пузыря, ограничение его смещаемости, нарушение концентрационной и двигательной функций, а иногда и оставленные при операции в пузыре конкременты.

Состояние желчных путей после холецистэктомии зависит от их состояния до операции. Известно, что у многих больных с калькулезным холециститом гепатохоледох расширен. После холецистэктомии это расширение сохраняется. Но есть два исключения. Если до операции у больного было нарушение проходимости общего желчного протока, которое удалось одновременно с холецистэктомией устранить (например, удалить камень из кишечной части протока), то в первые две недели после хирургического вмешательства калибр гепатохоледоха уменьшается. Если несмотря на холецистэктомию у больного остаются изменения в желчных протоках, ведущие к билиарной гипертензии, то просвет желчных протоков увеличивается.

Согласно исследованиям М. Я. Пекермана с соавт. (1971), увеличение калибра общего желчного протока до 1,6—2,4 см при наличии жалоб больного на боли в правом подреберье, сопровождающихся подъемом температуры, ознобом и рвотой, служит показанием к повторной операции.

У больных, перенесших папиллотомию, рентгенологическая картина желчных протоков остается нормальной, если не считать умеренного непрогрессирующего расширения общего желчного протока и усиленного поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Ценные данные доставляет рентгенологическое исследование у больных с билиодигестивными анастомозами. Поскольку через искусственно созданпое соустье из пищеварительного канала в желчные пути поступает газ, объективным показателем функционирующего анастомоза является наличие газа в желчных путях. Отсутствие газа в желчных путях, наоборот, заставляет предполагать недостаточность анастомоза.

При холецистогастроанастомозе и холецистодуоденоанастомозе газ обнаруживается в желчном пузыре и в желчных протоках (если не произошло окклюзии пузырного протока). При холедоходуоденоанастомозе газ определяется в желчных протоках, причем количество газа при нормальной функционирующем анастомозе велико. При гепатохолангиоэнтеростомии и гепатохолангиогастростомии газ может быть найден в мелких желчных протоках, но не у всех больных.

- Читать далее "Диагностика холецистодуоденостомии. Диагностика холецистоеюностомии."