а) Эпидемиология. С. trachomatis является одним из самых распространенных в США возбудителей ЗППП, в 2009 г. в США было зарегистрировано 1200000 случаев заражения. Вследствие высокого процента бессимптомных случаев, реальная распространенность инфекции может быть намного выше. Национальный уровень хламидийной инфекции составляет 409,2 на 100000 населения, что на 3% выше аналогичного показателя предыдущего отчетного года.

Причиной этого повышения может быть более широкий скрининг и применение более чувствительных и специфических тестов. Чаще всего инфекция встречается у мужчин и женщин в возрасте 19-24 лет. С тех пор как возросла доступность менее инвазивных анализов на хламидии на материале мочи, мужчины все чаще обследуются на хламидиоз, что в период с 2004 по 2009 годы привело к увеличению частоты инфекции у мужчин более чем на 45%. Хотя общее количество зарегистрированных случаев у мужчин меньше, чем у женщин, фактически общая распространенность хламидиоза, согласно оценкам CDC, среди мужчин и женщин одинаковая. Частота инфекции у афроамериканцев в восемь раз, а у лиц латиноамериканского происхождения в три раза выше, чем у лиц того же пола европеоидной расы. Распространенность хламидийной инфекции непропорционально высока в популяциях американских индейцев и эскимосов.

Факторы риска аналогичны таковым при гонорее: молодой возраст, появление новых или наличие нескольких сексуальных партнеров, сексуальные контакты без использования контрацептивов и низкий социальный статус.

б) Этиология и патогенез. Греческое слово «chlamys» означает «накидка, наброшенная на одно плечо». Похожим образом внутриплазматические включения, содержащие С. trachomatis, окутывают ядро зараженной клетки. С. trachomatis — это неподвижные грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы 15 серотипов: от А до С вызывают хронический конъюнктивит и эндемичны для Африки и Азии, от D до К являются возбудителями инфекций мочеполовых путей, от L1 до L3 вызывают венерическую лимфогранулему. Жизненный цикл бактерий состоит из двух фаз. Форма, вызывающая инфекцию, известная как элементарное тельце, в процессе эндоцитоза попадает в клетки хозяина.

Репликация путем деления надвое происходит уже внутри клеток с использованием синтезированного хозяином аденозинотрифосфата с образованием ретикулярных телец. Из сотен ретикулярных телец внутри клеток формируются крупные внутриплазматические включения, затем ретикулярные тельца снова превращаются в инфицирующие элементарные тельца, чтобы в такой форме выйти из клеток.

Мочеполовые пути — это наиболее частая область инфицирования. Передача может происходить при сексуальном контакте оральным, анальным или обычным половым путем. Симптомы могут возникнуть через 1-3 недели после контакта с носителем инфекции. Однако у 80% женщин и 50% мужчин течение заболевание может быть бессимптомным. Нередко вместе с хламидиозом человек заболевает и другими ЗППП, чаще всего — гонореей. Повышение риска рака шейки матки было связано с различными серотипами плоскоклеточного рака, предполагается, что в качестве онкогенного кофактора неопластической трансформации могут выступать некоторые виды хламидий. Новорожденные могут заразиться С. trachomatis от инфицированной матери при прохождении по родовым путям.

в) Клиника хламидиоза. Одно из самых распространенных проявлений болезни — уретрит, симптомами которого являются водянистые или слизистые выделения из уретрального канала в сочетании с дизурией (как у мужчин, так и у женщин). Обратите внимание на то, что выделения вследствие хламидийной инфекции классически менее гнойные, менее обильные и менее спонтанные, чем при уретральной гонорее. Однако клинически наблюдается значительная степень сочетания обеих инфекций, поэтому ни характер выделений, ни тяжесть сопутствующей дизурии не могут служить надежными признаками для постановки специфического диагноза. Признаками инфицирования прямой кишки являются симптомы проктита. Ректальная инфекция может приводить к проктиту как у мужчин, так и у женщин; симптомы при этом похожи на симптомы гонококкового проктита (подробно описанного в предыдущем разделе). Инфекция, вызванная специфическими сероварами (L1-L3) может проявляться картиной венерической лимфогранулемы.

У мужчин моложе 35 лет С. trachomatis является самой распространенной причиной эпидидимита. Следовательно, кроме уретральных выделений, у мужчин может отмечаться одностороння боль и отечность мошонки. Вопрос о том, часто ли хламидии вызывают проктит, остается спорным. В недавнем крупномасштабном исследовании с применением очень чувствительных методов идентификации инфекция С. trachomatis была выявлена только у 3% пациентов с хроническим проктитом.

У женщин, как правило, поражаются клетки цилиндрического эпителия эндоцервикса. К другим симптомам, кроме уретрита, относятся межменструальные и посткоитальные кровотечения и боли в нижней части живота. Как и гонококковая инфекция, хламидиоз у женщин может привести к серьезным осложнениям — воспалительным заболеваниям органов малого таза с распространением инфекции в область матки и фаллопиевых труб и бесплодию. В США хламидиоз является самой распространенной причиной воспалительных заболеваний органов малого таза. Симптомы хламидиоза включают лихорадку, боли в нижней части живота, боли в спине, рвоту, вагинальные кровотечения, диспареунию и болезненность в области придатков или шейки матки при объективном обследовании.

При отсутствии адекватного лечения инфекции могут развиться осложнения в форме тубоовариального абсцесса, эктопической беременности, хронических тазовых болей и бесплодия по причине хронического воспаления с развитием рубцевания. У 5-10% женщин воспалительные заболевания органов малого таза могут привести к развитию перигепатита.

У новорожденных вследствие заражения при прохождении через родовые пути инфицированной матери могут появиться конъюнктивит или пневмония. Проявлениями бленнореи новорожденных могут быть повреждения конъюнктивы, гнойные выделения и отеки век. Подострая, афебрильная пневмония вследствие неонатальной хламидийной инфекции обычно проявляется через 1-3 месяца. Симптомы включают кашель и затрудненное шумное дыхание. Эксперименты на животных показывают, что врожденная респираторная хламидийная инфекция предрасполагает к развитию астмы в течение дальнейшей жизни.

г) Анализы при хламидиозе. Традиционно хламидийная инфекция диагностировалась в тканевой культуре с помощью посева соскобов эндоцервикса (у женщин), уретрального канала (у мужчин), прямой кишки и конъюнктивы. За последние несколько лет этот способ заменили более быстрые и чувствительные тесты. Прямая флюоресценция считается одним из самых точных и быстрых методов диагностики, она может быть проведена на материале цервикального и пенильного уретрального мазков. Иммуноферментный анализ менее специфичен, однако может быть использован для обнаружения хламидийных антигенов по изменениям окрашивания. Менее инвазивные тесты гибридизации и амплификации нуклеиновых кислот, такие как ПЦР и лигазная цепная реакция чаще применяются для обнаружения даже малых количеств хламидийной ДНК в уретральных, вагинальных и эндоцервикальных мазках и в образцах мочи первого утреннего мочеиспускания. Как минимум один недавний мета-анализ указывает на значительно более высокую чувствительность тестов амплификации нуклеиновых кислот по сравнению с внелабораторными диагностическими экспресс-тестами. Следует отметить, что тесты амплификации и гибридизации нуклеиновых кислот более точны при идентификации хламидий на материале генитальных участков, чем на материале ректальных и орофарингеальных участков.

Ведутся также дискуссии о том, кому именно показано тестирование на хламидии помимо пациентов, чьи симптомы указывают на диагноз. CDC рекомендует ежегодный скрининг всех сексуально активных женщин младше 25 лет и женщин старше этого возраста с факторами риска (например, в случаях нового полового партнера или нескольких половых партнеров). Исследование, проведенные в 1990-х годах указывают на уменьшение распространенности инфекции и снижение частоты последующих воспалительных заболеваний органов малого таза после внедрения рутинного скрининга на С. trachomatis. Однако недавний мета-анализ показывает, что успехи, приписанные широкому распространению скрининга на Chlamydia, сильно преувеличены. Также недостаточно данных, чтобы рекомендовать проведение рутинного скрининга на С. trachomatis у сексуально активных молодых мужчин, даже если принять во внимание доступность, эффективность и экономическую целесообразность этого мероприятия. Скрининг среди гомосексуалистов также является предметом дискуссий, хотя в местностях, где распространенность инфекции высокая, эту меру, вероятно, следует рекомендовать.

д) Осложнения хламидиоза. Через месяц после появления симптомов негонококкового уретрита (НГУ), в том числе НГУ вследствие хламидиоза, может развиться реактивный артрит. Классической триадой симптомов этого заболевания являются негонококковый уретрит, артрит и конъюнктивит. В качестве сопутствующих симптомов могут возникать жар, общее недомогание, миалгии, асимметричная тугоподвижность суставов, поясничные боли, кожные высыпания в области гениталий и аортальная регургитация как следствие воспаления вокруг аортального клапана. Отмечается, что риск развития реактивного артрита выше у пациентов с гаплотипом HLA-B27. Осложнения в области верхних отделов генитального тракта у женщин подробно рассматривались выше.

е) Прогноз и течение хламидиоза. Прогноз является благоприятным при раннем начале терапии. Использование соответствующих антибиотиков позволяет снизить риск возникновения таких отсроченных осложнений, как воспаление органов малого таза и бесплодие. Пациент должен пройти курс антибиотикотерапии полностью. Считается, что при лечении антибактериальными средствами при первичном назначении эффективность терапии достигает 95%. Помимо лекарственных назначений в лечении пациента значимым компонентом является предоставление информации о возможности сочетанного заражения и другими ЗППП, а также о необходимости обращения сексуального партнера к врачам и прохождения им или ею соответствующей терапии.

ж) Лечение хламидиоза. Терапия хламидийной инфекции обобщенно представлена в блоке выше. Хотя азитромицин и доксициклин считаются одинаково эффективными, для пациентов с непредсказуемым поведением относительно обращения за медицинской помощью, плохо соблюдающих режим терапии или предсказуемо недоступных для последующего контроля лучше подходит азитромицин, поскольку в этом случае возможен однократный прием лекарства под прямым контролем врача. До завершения терапии следует избегать половых контактов. CDC рекомендует проводить также терапию половым партнерам пациентов, инфицированных Chlamydia, чтобы предупредить быстрое развитие реинфекции. Недавние исследования показали, что многие молодые гетеросексуальные женщины с диагнозом хламидиоза повторно заражались от мужчин-партнеров, которым диагноз не устанавливался и лечение не проводилось. В стандартах CDC инфицированным мужчинам и женщинам рекомендуется проходить повторное тестирование на хламидии примерно через три месяца после первоначальной терапии. Для гетеросексуальных лиц CDC рекомендует, в тех случаях, когда это доступно и разрешено законом штата, проводить антибиотикотерапию партнеров через пациентов (ускоренную терапию), если очевидно, что другие стратегии контакта с партнерами и проведения соответствующей терапии успеха не принесут.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Урогенитальный микоплазмоз: причины, клиника, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2019