Паховая гранулема: причины, клиника, лечение

Паховая гранулема - краткий обзор:

- Паховая гранулема, или донованоз, является хроническим язвенным истощающим заболеванием, поражающим главным образом гениталии.

- Вызывается грамотрицательными бактериями Klebsiella granulomatis.

- Поражает в основном людей из бедных слоев населения, проживающих в тропическом и субтропическом климате.

- Диагноз устанавливается по гистологическим данным, при наличии внутриклеточных телец Донована.

а) Эпидемиология и способ передачи заболевания. Взгляды на способ заражения паховой гранулемой (ПГ) в значительной степени противоречивы. Тем не менее принято считать, что заболевание передается половым путем, однако остаются возможными также фекально-оральный путь и самозаражение, особенно в случаях инфицирования детей и взрослых, не живущих половой жизнью, и локализации первичного очага на отдаленных экстрагенитальных участках. Уровень передачи инфекции между сексуальными партнерами низкий по сравнению с другими заболеваниями, передающимися половым путем, и составляет не более 50%. Заболеваемость ПГ также сравнительно низкая среди проституток и их половых партнеров.

Тем не менее это заболевание преимущественно поражает сексуально активных людей. Более того, донованоз, будучи язвенным заболеванием, повышает риск заражения вирусом иммунодефицита человека (HIV). Сообщалось о трансвагинальном заражении ребенка донованозом во время родов с преимущественным поражением органа слуха у новорожденного. Пациенты принадлежат к низкому социально-экономическому слою населения. Не доказано расовой предрасположенности, уровень заболеваемости мужчин и женщин не различается. Заболевшие люди, как правило, откладывают визит к врачу из-за болезненности язв и боязни возможного медицинского и хирургического вмешательства. На поздних стадиях заболевание истощает пациента и намного труднее поддается лечению.

ПГ эндемична для стран с теплым, умеренно влажным климатом, таких как Южная Африка, Индия, Южный Китай и Бразилия. В последнее время появились новые эндемичные территории по донованозу в основном в Южной и Центральной Америке, Индии и Па-пуа-Новой Гвинее, но общая заболеваемость ПГ представляется снижающейся, особенно в Папуа-Новой Гвинее. Заболевание почти уничтожено в Австралии, в 2004 г. сообщали лишь о пяти случаях, и редко встречается в Северной Америке и Европе.

Паховая гранулема
Паховая гранулема на внутренней поверхности крайней плоти. Две крупные красные эрозивные, легко кровоточащие бляшки.
Паховая гранулема
Паховая гранулема. Узелки, сливающиеся в крупную язву с избыточными грануляциями.
Паховая гранулема
Паховая гранулема. Тип крупных изъязвляющихся вегетаций.

б) Этиология паховой гранулемы. Донованоз вызывается организмом Klebsiella granulomatis, ранее называемой Calymmatobacterium granulomatis. Название было изменено после выявления последовательности генов рибосомальной РНК phoE и 16S и обнаружения сходной гомологии с К. pneumoniae и К. rhinoscleromatis.

К. granulomatis является грамотрицательной неподвижной плеоморфной бактерией, которая хорошо окрашивается по методу Гимза, Райта и серебром, но не окрашивается реактивом Шиффа (отрицательная ШИК-реакция). Зрелая форма инкапсулирована, незрелая форма не имеет капсулы. Незрелая неинкапсулированная форма может принимать вид «закрытой английской булавки» благодаря биполярной ориентации скоплений хроматина.

Этот микроорганизм трудно выращивать и сохранять в виде культуры клеток, тем не менее он может быть выращен на клетках сердца или в амниотической жидкости куриного эмбриона. Он также может быть выращен на среде с человеческими мононуклеарными клетками периферической крови после предварительной обработки среды амикацином, ванкомицином и метронидазолом и на НЕр-2 клетках после добавления гентамицина и циклогексимида.

К. granulomatis является факультативным организмом, который живет в цитоплазме крупных мононуклеарных клеток. Он патогенен только для человека и развивается в куриных эмбрионах. Данный микроорганизм получают из фекалий 2-4 больных донованозом, хотя данный способ получения микроорганизма не всегда успешен. До сих пор остается неизвестным, имеется ли у этой бактерии природный резервуар.

в) Клиника паховой гранулемы. Инкубационный период — от трех дней до трех месяцев, но обычно 2-3 недели. Развиваются единичные или множественные папулы, позже — узелки, и разрастаются в болезненную язву, которая может распространяться на прилежащие ткани и складки слизистой, формируя «целующиеся язвы». У мужчин первичный очаг чаще расположен на теле полового члена, мошонке и головке полового члена, у женщин — на половых губах и промежности. Сообщалось также о вовлечении в процесс влагалища и шейки матки, и иногда это неверно расценивается как плоскоклеточная карцинома. В одном из сообщений ПГ имитировала рак яичников, напоминая по форме опухоль малого таза. Анус и толстый кишечник тоже могут быть инфицированы, особенно у гомосексуалистов.

ПГ чаще всего проявляется в виде крупных, красных, легко кровоточащих язв с неприятным запахом, покрытых грануляционной тканью. Язвы могут иметь гипертрофические или бугристые края, напоминая остроконечные кондиломы. Заболевание может также проявляться в виде мягких, красных узелков, периодически изъязвляющихся. При длительно существующем донованозе образования могут иметь вид некротических участков с разрушенной тканью и обильным экссудатом с резким запахом. Кожа над региональными лимфоузлами может быть поражена, с образованием абсцесса или псевдобубона, который позже изъязвляется. Лимфатические узлы per se редко вовлечены в процесс, за исключением случаев бактериальной суперинфекции. В редких случаях сухих рубцовых форм заболевания некровоточащие язвы образуют тяжистые рубцы и приводят к лимфедеме конечностей из-за сдавления лимфатических сосудов.

Коинфекция ВИЧ может изменить клинические проявления ПГ. Естественное развитие заболевания обычно ускоряется, язвы могут существовать более длительное время и приводить к более выраженному разрушению тканей, что потребует более длительного антибактериального лечения. Кроме того, ВИЧ-инфицированные пациенты с ПГ могут иметь сопутствующую инфекцию других возбудителей, вызывающих, например, малакоплакию (чаще всего Escherichia coli), о которой сообщалось при ПГ шейки матки у двух пациенток со СПИДом. К тому же у ВИЧ-положительных пациентов сообщалось об экстрагенитальной диссеминации ПГ.

г) Диагностика и анализы при паховой гранулеме (ПГ). Выявление телец Донована в мазке или при биопсии образования устанавливает диагноз ПГ. Следует отметить, что их легче выявить при правильно взятом мазке, чем в биопсийном материале. На результат исследования мазка могут повлиять вторичная бактериальная инфекция и органические вещества на поверхности образования. Поэтому рекомендуется обработать язву с помощью мягкого ватного шарика перед тем, как будет взят мазок, но не промывать ее физиологическим раствором. Ткань для мазка или приготовления микропрепарата лучше брать на возвышающемся крае язвы, приготовить препарат необходимо сразу же, до высыхания гистиоцитов.

Серологическое исследование для постановки диагноза не информативно. Полимеразная цепная реакция пока используется лишь в исследовательских целях. При гистологическом исследовании эпидермис может содержать псевдоэпителиальную гиперплазию и/или изъязвления, в зависимости от локализации биопсийного материала. В дерме плотность смешанного воспалительного инфильтрата обычно оказывается состоящей из полиморфноядерных клеток, плазмоцитов, гистиоцитов и редко лимфоцитов. Часто описывают отек и набухание эндотелиальных клеток. Гипертрофические и рубцовые изменения при ПГ могут выглядеть как фиброз. В вакуолизированной цитоплазме крупных мононуклеаров отмечается скопление телец Донована. При окраске по Гимзе, Райту или серебром эти тельца Донована выглядят как «английские булавки», окрашенные биполярно, и имеют размеры 1 -2 мкм на 0,5-0,7 мкм.

Для экспресс-диагностики может применяться краситель Rapi-Diff, модифицированная версия красителя Гимзы. Тельца Донована также могут быть случайно обнаружены вне клеток или внутри нейтрофилов.

Тельца Донована следует дифференцировать от бактерий Фрича (Frisch bacilli) в клетках Микулича при риносклероме, амастигот лейшманий, хламидийных телец при венерической лимфогранулеме, гистиоплазмозе и от телец Микаэлиса-Гутмана при малакоплакии.

Гистология паховой гранулемы
Паховая гранулема. Мазок с признаками телец Донована, которые являются грамотрицательными (А) и хорошо окрашиваются по Гимзе (Б).

д) Осложнения паховой гранулемы. Генитальные осложнения при донованозе включают отек наружных половых органов, который может нарастать до псевдослоновости, фимоз, парафимоз и прогрессивное разрушение тканей, приводящее к деструкции полового члена или других пораженных органов. Недавно сообщалось о развитии плоскоклеточного рака (ИКР) в области недолго существующих изъязвлениий ПГ у ВИЧ-инфицированного пациента.

Экстрагенитальное поражение было описано примерно в 6% случаев, развиваясь либо как первичная инфекция, либо при распространении из области гениталий при самозаражении или системной гематогенной диссеминации. Описанные первичные экстрагени-тальные очаги чаще включают слизистую оболочку полости рта, а также шею, волосистую часть кожи головы, грудную клетку и конечности. Поражение слизистой полости рта обычно проявляется отеком, изъязвлениями и кровоточащими деснами, и небом. При распространении на кость заболевание может привести к потере зубов. Запущенные случаи инфекции приводят к фиброзу, срастанию десен и щек и микростомии.

Гематогенная диссеминация может проявляться лихорадкой, анорексией и потерей веса. Это может привести к вовлечению костей, что особенно важно, и других внутренних органов, таких как брюшная полость, кишечник, печень, селезенка и легкие. Из костей чаще всего поражается большеберцовая кость, что составляет более 50% случаев в сообщениях. Существует несколько описанных случаев среднего отита как первичного симптома ПГ, с мастоидитом, абсцессом поясничной мышцы (псоас-абсцесс) и шейной лимфаденопатией.

Следует добавить, что в связи с болезненностью и легкой кровоточивостью язв от прикосновения при ИГ существенно увеличивается риск заражения ВИЧ.

Дифференциальная диагностика паховой гранулемы

е) Прогноз и течение паховой гранулемы. ПГ не имеет склонности к спонтанному заживлению. При отсутствии лечения ПГ может распространяться на внутренние органы, включая яичники, придатки яичников, матку, придатки яичек, мочевой пузырь. Могут образовываться свищи, с развитием фиброза и деформации половых органов. Системная диссеминация может быть смертельной, особенно в случаях неверно установленного дианоза.

ж) Лечение паховой гранулемы. Нелеченые язвы не регрессируют спонтанно. Напротив, со временем они увеличиваются, поэтому антибактериальное лечение лучше начать как можно раньше.

Предполагается что включение азитромицина в рекомендации ВОЗ в качестве терапии первого выбора, имеет свои преимущества, несмотря на высокую стоимость, поскольку препарат можно назначать периодически, в недельном режиме, пока пациент находится под наблюдением. Пациент должен продолжать лечение как минимум три недели и до полного заживления всех язв. Необходима повторная биопсия образований. Если пациенту не становится лучше спустя первые несколько дней, необходимо назначить гентамицин (1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов).

Центры контроля и профилактики заболеваний рекомендуют ту же схему лечения и для ВИЧ-положительных пациентов с ПГ, хотя имеется несколько сообщений о неэффективности такой терапии, а также гентамицин (1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов) пациентам с ВИЧ-инфекцией и ПГ, если не было отмечено улучшения в течение первых нескольких дней.

Кроме рекомендованного протокола терапии, полное разрешение язв ПГ на половом члене у 8 из 10 пациентов было достигнуто при терапии тиампениколом, причем двое пациентов были ВИЧ-инфицированными. Всех пациентов регулярно осматривали в течение трех месяцев после окончания терапии, рецидивов у них не наблюдалось. Для беременных и кормящих пациенток с ПГ в схемы терапии не должны включаться доксициклин и ципрофлоксацин.

Выздоровление может наступить через 8-16 месяцев после лечения, при этом необходимо дальнейшее наблюдение у врача. Длительно текущие нелеченые случаи могут осложняться вторичной бактериальной инфекцией или образованием свищей и абсцессов, при которых требуется хирургическое вмешательство, в этом случае назначение только антибактериальной терапии будет неэффективно.

При беременности и кормлении грудью пациенткам с ПГ не назначают доксициклин и ципрофлоксацин.

Лечение паховой гранулемы

з) Профилактика. Все, кто имел половой контакт с больным ПГ в течение 60 дней до появления симптомов, должны быть осмотрены. Половым партнерам не обязательно получать лечение, за исключением тех, у кого появились симптомы ПГ.

Детям, рожденным от матерей с нелеченым донованозом, необходимо назначить азитромицин в дозе 20 мг/кг на 3 дня с профилактической целью.

и) Список литературы:
1. O'Farrel N: Donovanosis. Sex Transm Inf 78:452, 2002.
2. Lupi О et al: Tropical dermatology: Bacterial tropical diseases. J Am Acad Dermatol 54:559, 2006.
3. Birley H et al: Sexually transmitted diseases: Microbiology and management. J Med Microbiol 51:793, 2002.
4. Carter J et al: phylogenetic evidence for reclassification of Calymmatobacterium granulomatis as Klebsiella granulomatis. Int J Sys Bacteriol 49:1695, 1999.
5. Barroso LF et al: Donovanosis presenting as a pelvic mass mimicking ovarian cancer. South Med J 102(1): 104-105, 2009.
6. Richens J: The diagnosis and treatment of donovanosis. GenitourinMed 67:441,1991.
7. Velho PE et al: Donovanosis. Braz J Infect Dis 12(6):521—525, 2008.
8. Sardana К et al: Malignant transformation of donovanosis (granuloma inguinale) in a HIV-positive patient. Dermatol Online J 14(9):8,2008.
9. Centers for Disease Control and Prevention: 2006 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 55:RR-11, 2006.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Гонорея: причины, клиника, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2019

Ваши замечания и вопросы: