Гонорея: причины, клиника, лечение

Гонорея, микоплазмоз, вагиноз - краткий обзор:

- В США ежегодно регистрируется более 20 миллионов новых случаев заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП).

- В США хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП). Хламидиоз является также самой частой причиной воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

- Уретрит — одно из самых распространенных первичных проявлений венерических заболеваний как у мужчин, так и у женщин.

- Для диагностики венерических заболеваний используется метод посева и/или новейшие методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот.

- Ранняя и адекватная терапия антибиотиками венерических заболеваний является залогом благоприятного прогноза.

- Профилактика венерических заболеваний включает сексуальную воздержанность и соблюдение правил безопасных сексуальный отношений.

Мазок при гонореи
Показательный мазок отделяемого уретрального канала мужчины с острой формой гонореи (окраска по Граму). Внутри полиморфноядерных лейкоцитов видны гонококки (красные). В мазке видны несколько грамположительных кокков (темно-синего цвета).

а) Эпидемиология гонореи. Согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в США гонорейной инфекцией ежегодно заболевают более 600000 человек, хотя в системе общественного здравоохранения регистрируется фактически только половина таких новых случаев. Гонорея, таким образом, является второй наиболее распространенной из подлежащих обязательной регистрации инфекционных заболеваний в США, уступая только хламидиозу. После выполнения национальной программы по контролю этого заболевания, которая была принята в США в середине 1970-х годов, количество новых случаев гонореи снизилось и продолжало снижаться до конца 1990-х годов. С этого времени показатель заболеваемости стабилизировался на цифре 100 случаев на 100000 населения.

Распространенность инфекции снизилась благодаря программам скрининга на заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), поскольку программы включали немедленную однократную терапию на месте контроля при наличии соответствующих показаний. Еще одним фактором уменьшения распространенности гонорейной инфекции могла послужить популяризация принципов безопасных сексуальных отношений, вызванная эпидемией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Наибольший процент зарегистрированных гонококковых инфекций приходится на группу сексуально активных подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет. Наблюдается значительная этническая диспропорция в количестве зарегистрированных случаев гонореи, которое у афроамериканцев в 20 раз, а у лиц латиноамериканского происхождения в два раза выше, чем у представителей европеоидной расы. Расовое распределение обусловлено сочетанием многих факторов: различиями в доступности медицинских услуг, недостаточностью медицинских ресурсов, стесненностью жилищных условий и предпочтениями в выборе сексуальных партнеров.

К факторам риска заражения гонорейной инфекцией относятся появление новых или наличие нескольких половые партнеров, молодой возраст, внебрачное семейное положение, работа в сфере сексуальных услуг, принадлежность к этническому меньшинству, злоупотребление алкоголем или наркотиками, низкий социально-экономический и образовательный статус, непостоянное применение презервативов и наличие в анамнезе перенесенного ЗППП. Ранее перенесенная гонорея является особенно важным из факторов риска приобретения новой гонококковой инфекции, поскольку рецидивы случаются особенно часто. Как и в случае большинства ЗППП, прием алкоголя до состояния опьянения связан с рискованным сексуальным поведением, в том числе незащищенными половыми актами и сексом с несколькими партнерами, что является основным фактором заражения гонореей.

С 1980-х годов распространенность гонореи среди мужчин и женщин была одинаковой во всех возрастных категориях, хотя для любой конкретной возрастной группы распространенность заболевания была несколько выше среди женщин. Большинство случаев заражения среди женщин приходится на возраст 15-19 лет, среди мужчин — от 20 до 24 лет. Однако никогда не следует исключать диагноз ЗППП на основании только лишь возраста. Сравнительно высокий процент разводов и повсеместная доступность средств для лечения эректильной дисфункции способствовали возвращению ЗППП (в том числе гонореи) улиц среднего возраста и у пожилых людей, проживающих в промышленно развитых странах. В нескольких крупных городах отмечается повышение частоты заражения гонореей среди мужчин-гомосексуалистов.

б) Этиология и патогенез гонореи. Альберт Людвиг Сигизмунд Нейссер открыл возбудителя гонореи в 1879 г. Возбудителем инфекции является Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательная аэробная бактерия, типично наблюдающаяся в форме попарно расположенных кокков. Микроорганизмы, как правило, могут быть обнаружены внутри клеток — полиморфноядерных лейкоцитов. Гонорея приобретается половым путем или, гораздо реже, в результате плохой гигиены либо добавочного альтернативного «медицинского» применения мочи. Она может также вертикально передаваться от матери ребенку по время нормальных вагинальных родов, характерно вызывая воспалительную инфекцию глаз (офтальмию новорожденного).

При инфицировании происходит прикрепление гонококков к цилиндрическим эпителиальным клеткам с помощью пилий или фимбрий. Чаще всего это происходит в слоях слизистой мочеполовых путей мужчин и женщин. Особую роль в этом процессе играют белки внешней мембраны, пилин (РИС) и Ора-белок или белок мутности (от «opaque» — «мутный»). Проникновение в эпителиальные клетки происходит с участием таких белков, как адгезии и сфингомиелиназа, их действие ускоряет процесс эндоцитоза. Гонококки также индуцируют интегрины на поверхности стимулированных клеток-мишеней, препятствуя отторжению клеток слизистых оболочек — естественному защитному механизму. Гонококки продуцируют протеазы иммуноглобулина А, что позволяет сформировать бреши в тяжелых цепях иммуноглобулина и блокировать бактерицидный иммунный ответ. Уже внутри человеческих клеток в бактериях запускается процесс репликации, при этом сами организмы на этой стадии жизненного цикла могут существовать как в аэробной, так и анаэробной среде. Размножение и репликация бактерий происходят в органах человека и сопровождаются развитием воспалительного процесса. Известно, что вне клеток носителя бактерии уязвимы к перепадам температуры, ультрафиолетовому излучению, снижению концентрации воды и другим изменениям окружающей среды.

В период размножения бактерий на внешней мембране образуется липоолигосахарид эндотоксин, который играет важную роль в патогенезе заболевания при диссеминации инфекции. Несвоевременное начало адекватного лечения антибиотиками, физиологические изменения в защитных реакциях человеческого организма, резистентность возбудителя к иммунным реакциям и размножение бактерий способствуют гематогенному распространению инфекции по всему организму человека. Только люди являются носителями и переносчиками N. Gonorrhoea.

в) Клиника гонореи. N. gonorrhoeae поражают цилиндрические эпителиальные клетки слизистых оболочек уретрального канала, шейки матки, прямой кишки, глотки или конъюнктивы.

1. Локализованная форма гонореи (мужчины). Инкубационный период у мужчин составляет от двух до восьми дней, клинические проявления, как правило, возникают через две недели. Только в 10% случаев заражения инфекция протекает бессимптомно. Самым распространенным началом гонорейной инфекции является уретрит, который проявляется белесоватыми или гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, однако не является отличительной характеристикой именно гонококковых инфекций. Воспаление слизистой наружного отдела уретрального канала приводит к болезненному мочеиспусканию, покраснению и отеку. В некоторых случаях воспаление мягких тканей настолько интенсивное, что отекает вся дистальная часть полового члена. В других случаях единственными симптомами заболевания могут быть тестикулярные боли и отек, которые могут свидетельствовать также и об эпидидимите или орхите. Однако эпидидимит чаще вызывается Chlamydia trachomatis или сочетанным заражением с N. gonorrhoeae. Отмечались редкие случаи фурункулов на коже гениталий как следствие гонореи.

Проктит является манифестацией гонококковой инфекции у практикующих незащищенную форму анальных рецептивных половых сношений. К симптомам относятся ректальные слизисто-гнойные выделения, боль при дефекации, запор и тенезмы. В результате гонококкового проктита повышен риск приобретения ВИЧ-инфекции вследствие как нарушения целостности аноректального эпителия, так и локального рекрутирования мишеней ВИЧ (хемокинового рецептора CCR5/Т-клеток CD4 и дендритных клеток DC-SIGN+).

В прошлом фарингит, вызванный N. gonorrhoeae, считался редкой инфекцией. Однако повсеместное распространение практики орального секса среди гетеросексуальных подростков и молодых взрослых, а также среди гомосексуалистов, такая замена пенетративного полового акта привела к учащению случаев гонококкового фарингита. Хотя гонококковый фарингит может протекать бессимптомно, он может стать источником диссеминированной гонококковой инфекции. При наличии симптомов, они варьируют от цервикальной лимфаденопатии с эритемой ротоглотки легкой или умеренной степени до тяжелых изъязвлений с образованием фибринозных пленок.

Гонорея
Симптомы гонореи у мужчины в виде белых гнойных выделений из уретры.
Гонорея
Острая форма гонореи. Видны гнойные выделения из уретрального канала, воспаление крайней плоти и головки полового члена.
Гонорея
Отек дистальной части полового члена характерен для интенсивного воспаления мягких тканей, которое фактически является проявлением уретральной гонококковой инфекции.

2. Локализованная форма гонореи (женщины). В среднем около половины случаев заражения N. Gonorrhoeae у женщин проходят без выраженных симптомов. Проведение соответствующих анализов, быстрая диагностика и терапия очень важны в лечении женщин, т.к. заболевание может привести к бесплодию. Частой областью заражения и последующего распространения инфекции является эндоцервикс. Симптомы уретрита включают слизисто-гнойные выделения, вагинальный зуд и дизурию. Однако вагиниты возникают только в препубертатном и постменопаузальном периодах, т.к. эпителий влагалища половозрелых женщин не пригоден для роста N. gonorrhoeae. Другими очагами инфекции могут быть бартолиновы железы и железы Скина, что приводит к отеку и болезненности. Инфекция может распространиться в верхние отделы половых путей, включая матку и фаллопиевы трубы, до яичников, что может привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза.

Воспалительные заболевания органов малого таза возникают у женщин в 10-40% случаев неосложненной гонорейной инфекции. Их проявлениями являются лихорадка, боли в нижней части живота, боли в пояснице, рвота, вагинальные кровотечения, диспареуния, а также болезненность при объективном обследовании области придатков или шейки матки. При отсутствии соответствующего лечения инфекционного заболевания могут возникать тубоовариальные абсцессы, впоследствии внематочная беременность, хронические боли в области таза и бесплодие по причине хронического воспалительного процесса, заканчивающегося рубцеванием. Симптомы появляются, как правило, во время менструаций. При этом трудно исключить другие возможные причины, не связанные с гонококковой инфекцией. Синдром Фитц-Хью-Куртиса, включающий воспаление капсулы печени, возникает при различных инфекциях мочеполовых путей и может быть выявлен вплоть до 1/4 случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных или N. gonorrhoeae, или С. Trachomatis. Симптомами этого синдрома также являются боль и болезненность в области правого подреберья в сочетании с выходящими за рамки нормы результатами функциональных проб печени. Этот синдром необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

У женщин также может развиться проктит в результате самозаряжения через перенос цервикальных выделений или при непосредственном контакте с пенильными секретами инфицированного партнера. Так же как у мужчин, симптомы могут включать слизисто-гнойные ректальные выделения, боль при дефекации, запор и тенезмы. Частота гонококкового фарингита выше, чем у мужчин, вследствие распространенной практики орального секса, особенно среди подростков. Согласно оценкам, 11-26% случаев гонореи у подростков женского пола являются исключительно случаями бессимптомной фарингеальной инфекции.

3. Новорожденные и дети. Новорожденные могут заразиться N. gonorrhoeae при прохождении через родовые пути инфицированной матери. Этот вид глазных инфекций известен как офтальмия новорожденных и характеризуется обильными гнойными выделениями из глаз, может привести к тяжелой перфорации роговицы или рубцеванию. В США в большинстве штатов законодательно закреплено обязательное назначение капель нитрата серебра, эритромицина или тетрациклина, офтальмологических мазей для профилактики ophthalmia neonatorum. Однако эффективность профилактического применения глазных антибиотиков недавно была поставлена под сомнение, и ее применение в популяциях пациентов низкого риска возможно прекратится. Фарингеальная или генитальная гонококковая инфекция у детей часто является следствием сексуального насилия, и эти случаи всегда требуют тщательного расследования.

4. Диссеминированное поражение. Распространение бактерий через кровоток от места заражения в другие части тела может привести к диссеминированию гонококковой инфекции. Диссеминированное поражение возникает в 0,5-3% случаев и сопровождается классической триадой нарушений: дерматит, мигрирующий полиартрит и теносиновит. Боль и отек могут возникать в одном или нескольких суставах ассиметрично. Для истинного септического артрита вследствие гонореи наиболее типично моноартикулярное или олигоартикулярное поражение, в то время как полиартикулярный артрит чаще ассоциируется с активной бактериемией.

При исследовании кожи можно также обнаружить мелкие пятна или геморрагические пустулы в областях покраснения на ладонях и стопах или на туловище. Кожные поражения могут образовывать некротические очаги. Для кожных очагов диссеминированной гонококковой инфекции (ДГИ), отличающихся сочетанием геморрагии и некроза разной степени выраженности, стал применяется описательный термин «бронзово-серые с металлическим отливом». На ладонях и стопах поражения могут быть болезненными, однако в других областях они могут не вызывать ощущений боли или зуда, а также легко исчезать при назначении адекватного лечения. При диссеминированной инфекции повреждения кожи могут возникать в 40-70% случаев. При локализованной гонорейной инфекции такие кожные образования довольно редки. Гистологически могут быть выявлены периваскулярная нейтрофилия, васкулит дермы и инфильтрация эпидермиса нейтрофилами.

Гонорея
Диссеминированная гонококковая инфекция. Болезненные, геморрагические и некротические пустулы на пальцах и ладонях.

г) Анализы при гонореи. Возбудители представляют собой грамотрицательные внутриклеточные диплококки, которые можно увидеть при микроскопии в полиморфноядерных клетках. Благодаря высокой специфичности (>99%) и чувствительности (> 95%), окрашивание по Граму уретрального мазка, которое выявляет полиморфноядерные лейкоциты с внутриклеточными диплококками, считается диагностическим для инфекции N. gonorrhoeae у мужчин с проявлением симптомов. Однако ввиду низкой чувствительности, отрицательный результат окрашивания по Граму нельзя считать достаточным для исключения гонококковой инфекции у мужчин без симптомов из группы высокого риска заражения. Кроме того, окрашивание по Граму мазков из слизистой оболочки шейки матки, глотки и прямой кишки также недостаточно для выявления инфекции, и потому не рекомендуется. Мазки из слизистой влагалища также не применяются для диагностических целей, поскольку слизистая влагалища устойчива к гонококковой инвазии.

Выделение культуры бактерий остается «золотым стандартом» диагностики на протяжении многих лет, несмотря на то, что во многих лабораториях доступны более новые и точные методы. Для выращивания N. gonorrhoeae требуются среда, содержащая гем, никотинамидадениндинуклеотид, дрожжевой экстракт, углекислый газ и вспомогательные средства для изоляции. Для посева бактерий используется модифицированный агар Тайера-Мартина. У мужчин для культивирования бактерий и окрашивания по Граму на анализ берется уретральный мазок. Для женщин рекомендации при проведении этих же диагностических процедур несколько отличаются: более точные результаты получаются при эндоцервикальной и эндоуретральной пробах, чем при анализе вагинальных выделений. При подозрениях па инфицирование в соответствующих частях тела, могут быть взяты мазки из глотки или прямой кишки.

В США были одобрены и некоторые хемилюминесцентные ДНК-пробы, которые могут быть проведены на эндоцервикальном или уретральном материале для выявления гонореи. Однако отличить гонококковую инфекцию от негонококковой только при помощи ДНК-проб бывает трудно. Новейшие технологии позволяют проводить тесты с использованием мочи или отделяемого уретрального канала пациента, основанные на амплификации нуклеиновых кислот, такие как: полимеразная цепная реакция (ПЦР), транскрипционно опосредованная амплификация, амплификация с замещением цепей. Преимущество этих методов в высокой чувствительности и специфичности: они позволяют определить наличие даже единственного микроорганизма бактерии. Однако тест, который считался бы «оптимальным» с точки зрения специфичности, чувствительности, практичности и экономической эффективности еще предстоит точно определить, и по этому вопросу ведутся противоречивые дискуссии. Даже тесты с идентификацией нуклеиновых кислот могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Кроме того, диагностика посредством любого некультурального метода не позволяет определить чувствительность к антибиотикам.

При ДГИ должны проводиться культуральные анализы и, при доступности, тестирование на амплификацию нуклеиновых кислот, на материале крови, синовиальной жидкости и кожных очагов. Для диагностики необходимо установить количество клеток в синовиальной жидкости пораженных суставов, провести окрашивание по Граму. При необходимости диагноз может опираться на клиническое подозрение и соответствующие симптомы, поскольку тесты на ДГИ дают положительные результаты лишь в небольшом количестве случаев.

д) Дифференциальная диагностика. В блоке ниже приводится список заболеваний, с которыми следует дифференцировать гонококковую инфекцию.

Дифференциальная диагностика гонореи

е) Осложнения гонореи. У женщин при отсутствии лечения воспалительных заболеваний органов малого таза могут развиваться необратимые осложнения гонококковой инфекции в форме бесплодия. Без соответствующей терапии диссеминированная гонококковая инфекция может привести к артриту и необратимым изменениям в суставах. Менингит и эндокардит являются редкими проявлениями ДГИ, которые могут привести к смерти или к стойкой утрате трудоспособности вследствие повреждения центральной нервной или сердечно-сосудистой систем.

ж) Прогноз и течение. Прогноз является благоприятным при условии, что на ранних стадиях заболевания назначены соответствующие антибиотики. Успех лечения гонококковой инфекции в прошлом не гарантирует снижения рисков при повторном заражении. При диссеминированной гонококковой инфекции прогноз также может быть благоприятным при своевременных назначениях до возникновения необратимых нарушений в суставах или других органах.

з) Лечение гонореи. От 10 до 30% людей, страдающих гонококковой инфекцией, могут быть также заражены Chlamydia (коинфекция). По этой причине рекомендуется и считается экономически обоснованной сочетанная терапия доксициклином и азитромицином. Двойная терапия уменьшает также развитие резистентности к антимикробным средствам. В блоке ниже приведены современные рекомендации Центра по контролю заболеваемости (CDC), пересмотра 2010 года, по лечению неосложненных случаев уретральной, фарингеальной и ректальной гонококковой инфекции. Ввиду возросшей распространенности резистентности к антимикробным препаратам, хинолоны больше не рекомендуются для рутинной терапии любого вида гонококковой инфекции. Спектиномицин, рекомендуемый как альтернатива цефалоспоринам, не всегда был доступен и, по данным 2010 года, все еще недоступен в США. Однако схемы дозировки спектомицина сохранены в блоке ниже на случай изменения ситуации в ближайшем будущем.

Пациентам с ДГИ может потребоваться госпитализация для терапии септического артрита, менингита или эндокардита. Рекомендуемая схема лечения для ДГИ включает цефтриаксон, 1 г внутримышечно (ВМ) или внутривенно (ВВ) каждые 24 часа с продолжением в течение 24-48 часов после наступления улучшения. Затем терапию можно переключить на пероральные дозы антибиотиков, перечисленные в таблице 205-1. Лечение гонококкового менингита должно включать цефтриаксон, 1-2 г ВВ каждые 12 часов в течение 10-14 дней. Терапия гонококковых инфекций у новорожденных представлена в блоке ниже. При гонококковой офтальмии применяют цефтриаксон, 25-50 мг/кг ВВ или ВМ, не превышая 125 мг в однократной дозе. По поводу терапии воспалительных заболеваний малого таза и эпидидимита читателю рекомендуется обратиться к веб-сайту CDC.

Половых партнеров пациентов с гонококковой инфекцией необходимо обследовать. Однако поскольку это не всегда возможно, рекомендуется эмпирическая терапия. В целом эмпирическая терапия партнеров женщин или гетеросексуальных мужчин с диагнозом гонореи столь же, если не более эффективна, чем традиционный осмотр, тестирование и назначение лечения по мере необходимости. Одной из возможностей является ускоренная терапия партнера (когда конкретный пациент доставляет средства терапии партнеру); такая ускоренная терапия уменьшает риск стойкой или рецидивирующей инфекции у данного пациента. Исследования по оценке эмпирической терапии гонореи (или хламидиоза) у гомосексуалистов не проводились. Законы разных штатов относительно ускоренной терапии партнеров различны и должны приниматься во внимание. Кроме того, при таком типе ускоренной терапии упускается возможность консультирования партнеров и лечения сопутствующего заболевания, если таковое обнаруживается.

Противопоказания. Пациентам с аллергией на цефалоспорины последнего поколения можно назначить спектиномицин. Можно применять фторхинолоны, но только если в культуре клеток документально подтверждена чувствительность возбудителей к этому классу лекарств.

Лечение гонореи
Лечение гонореи
Лечение гонореи

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Хламидиоз: причины, клиника, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2019

Ваши замечания и вопросы: