Венерическая лимфогранулема: причины, клиника, лечение

Венерическая лимфогранулема - краткий обзор:

- Системное заболевание, передающееся половым путем. Вызывается L-сероварами С. trachomatis.

- Эндемичные районы: Африка, Юго-Восточная Азия, Южная и Центральная Америка, и редко в развитых странах.

- Недавно наблюдались вспышки заболевания среди гомосексуальных мужчин в Европе и Северной Америке.

- Клиническая манифестация — в виде пахового и аноректального синдромов, имеет три стадии развития.

- Гематогенным путем распространяется по организму, вызывая системные проявления.

- Диагностика — путем выявления бактерии, серологического анализа и генотипирования.

- На ранних стадиях эффективно применение доксициклина или эритромицина.

а) Эпидемиология. Лимфогранулема венерическая (ЛГВ) относится к редким заболеваниям, передающимся половым путем. Возбудителями являются специфические варианты Chlamidia. Заболевание эндемично для стран Восточной и Западной Африки, Индии, Юго-Восточной Азии и некоторых карибских островов. В районах Африки и Индии заболевание составляет 7-19% случаев язвенного поражения гениталий. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-40 лет, преимущественно в городах, среди лиц с низким социально-экономическим уровнем. Клинические проявления заболевания в 6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. В развитых странах заболеваемость ЛГВ низкая и обычно наблюдается у путешественников и военных, вернувшихся из эндемичных регионов. Однако с 2003 г. в странах Европы и Северной Америки наблюдался всплеск заболеваемости ЛГВ, особенно в форме проктита у ВИЧ-положительных мужчин, имевших половой контакт с мужчинами (МСМ).

ЛГВ передается при прямом контакте с инфекционным выделяемым, обычно во время любого типа незащищенного полового акта, орального, вагинального или анального. Вероятность передачи неизвестна. Другими путями передачи инфекции могут быть различные формы сексуального поведения, такие как половой акт с использованием кулака, сексуальных игрушек. Недавнее сравнительное исследование сексуального поседения мужчин с ЛГВ и мужчин с невенерическим хламидийным проктитом показало, что основным предрасполагающим фактором является фистинг (введение пальцев руки или кулака в анус или вагину). Эпидемия ЛГВ была зафиксирована среди наркоманов Багамской республики, употреблявших крэк (кокаиновая смесь).

В связи с низким уровнем диагностики и недостаточным количеством сообщений эпидемиология ЛГВ остается слабо изученной. Обычные лабораторные методы диагностики неспецифичны и не всегда доступны в эндемичных регионах. Даже в развитых странах специфическими реактивами к ЛГВ-сероварам обладают лишь несколько лабораторий. Без таких реактивов многие случаи остаются невыделенными и диагностируются как обычная хламидийная урогенитальная инфекция. Недостаточная диагностика ЛГВ также в большой степени зависит от бессимптомного носительства. Такая бессимптомная персистирующая в эпителии шейки матки инфекция особенно характерна для женщин, являющихся резервуаром инфекции, как, например, при других урогенитальных хламидийных инфекциях и гонореи.

В проведенном недавно в Великобритании крупном исследовании было установлено, что бессимптомными носителями хламидийных сероваров ЛГВ являются только 6% МСМ; большинство случаев ЛГВ в прямой кишке и уретре были симптоматическими. Заболеваемость среди мужчин прекращается после излечения первично очага на слизистой оболочке. Заслуживает внимания тот факт, что во время последних вспышек заболевания большинство случаев ЛГВ было зафиксировано среди мужчин-гомосексуалистов, играющих пассивную роль. Это позволяет предположить, что у значительной части активных гомосексуалистов заболевание не выявлялось или неверно диагностировано. Причины этого не установлены, но могут быть связаны с видом микроорганизма, состоянием макроорганизма (сексуальные извращения — половой контакт с использованием кулака, сексуальных игрушек, внутривенная наркомания, ВИЧ-инфекция и т.д.) и квалификацией врача (неверный диагноз генитальной ЛГВ).

Новая волна интереса к ЛГВ как проблеме здоровья может лишь отражать повышенную бдительность, а не повышение уровня заболеваемости.

Венерическая лимфогранулема
Венерическая лимфогранулема: мягкая безболезненная эрозия на крайней плоти.

б) Этиология и патогенез. ЛГВ (тропический или климатический бубон, венерическая лимфаденопатия, болезнь Николя-Фавре) вызывается С. trachomatis, сероварами L1, L2, L3. Большинство последних вспышек были вызваны определенными штаммами С. trachomatis, серовар L2 (L2b). Существует предположение, что эти вспышки являются отражением повышенной настороженности к медленно распространяющейся эндемии.

Хламидии — это облигатные внутриклеточные бактерии, характеризуются двумя определенными морфологическими типами: (1) мелкие, метаболически неактивные и инфектогенные элементарные тельца, а также (2) более крупные, метаболически активные и неинфектогенные сетчатые тельца. С. trachomatis подразделяется на несколько сероваров, которые отличаются по главным белкам наружной мембраны и ассоциируются с несколькими заболеваниями. Серовары А, В и С являются причинами глазных инфекций (трахомы), а серовары D-К вызывают глазные, генитальные и респираторные инфекции. В отличие от А-К-сероваров, которые сохраняются в слизистой оболочке, серовары ЛГВ обладают высоким аффинитетом к макрофагам. После попадания на поверхность слизистой оболочки, бактерии размножаются внутри макрофагов и проникают в дренирующие лимфоузлы (ЛУ), вызывая лимфаденит.

в) Клиника венерической лимфогранулемы. Клинические проявления разнообразны, в зависимости от пола пациента, способа заражения и стадии заболевания. Для ЛГВ характерны три клинические стадии. На любой из этих стадий могут развиться неспецифические очаги, такие как узловатая эритема, крапивница и скарлатиноподобная эритема.

1. Первичная стадия. От 3 до 30 дней после инфицирования появляется одна или несколько безболезненных красноватых папул 5-8 мм в диаметре, либо мелкие герпетиформные язвы в области инокуляции. Болезненные изъязвления и неспецифический уретрит развиваются реже. У мужчин данные проявления локализуются обычно в венце головки полового члена, препуциальном мешке или головке полового члена. У женщин они наблюдаются на задней стенке влагалища, вульве или реже на шейке матки. Инокуляция может быть также ректальной или фарингеальной. Первичный очаг транзиторный, часто исчезает через несколько дней и может оказаться незамеченным.

2. Вторичная стадия. Спустя несколько недель после появления первичного очага происходит заметное увеличение ЛУ и гематогенная диссеминация возбудителя, манифестирующая различными симптомами и проявлениями, включая лихорадку, миалгии, сниженный аппетит и рвоту. Почти в 35% случаев развивается фоточувствительность, часто через 1-2 месяца после образования бубона. Менее часто наблюдается развитие менингоэнцефалита, гепатоспленомегалии, артралгии и ирита. Эпизоды лимфаденита зачастую разрешаются спонтанно через 8-12 месяцев. В зависимости от способа заражения различают два ведущих синдрома.

Острый генитальный синдром (ОГС), или паховый синдром, характеризуется поражением паховых и/или бедренных лимфоузлов и является основным проявлением у мужчин. Сначала кожа над пораженным ЛУ становится красной и отечной. Через 1 -2 недели лимфатические узлы увеличиваются и сливаются с формированием плотного болезненного неподвижного конгломерата (бубон), который может прорваться и дренироваться через кожу, с образованием свища. Двусторонний характер поражения встречается в одной трети случаев. Одностороннее увеличение паховых лимфоузлов, симптом «дорожки», является патогномоничным для ЛГВ,но встречается он лишь в 10-20% случаев и редко является двусторонним. У женщин паховый лимфаденит — нетипичное проявление, поскольку лимфатический дренаж влагалища и шейки матки осуществляется в глубокие тазовые/забрюшинные ЛУ. При вовлечении этих ЛУ беспокоят боли внизу живота и спине, усиливающиеся в положении лежа на спине, а также развивается спаечный процесс в малом тазу.

Острый аноректальный синдром (ОАС) характеризуется вовлечением околопрямокишечных ЛУ, острым геморрагическим проктитом и системными симптомами. Это чаще всего наблюдается у женщин и мужчин-гомосексуалистов, практикующих анальный секс. Основным источником ректального поражения у женщин является глубокий лимфодренаж из нижних двух третей влагалища. Пациенты могут жаловаться на анальный зуд, кровянистые выделения из прямой кишки, тенезмы, диарею, запоры и боли внизу живота. В недавнем исследовании у 96% МСМ-пациентов были выявлены признаки и симптомы проктита. Хотя ЛГВ поражает в основном ВИЧ-положительных МСМ, в недавней эпидемии поведение ЛГВ отличалось от поведения оппортунистической инфекции, а клинические признаки заболевания не отличались у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов.

3. Третичная стадия. Эта стадия более часто наблюдается у женщин с нелеченым ОАС, включает ректальные стриктуры (чаще всего) и абсцессы, свищи промежности, прямокишечно-влагалищные фистулы (приводят к мочевой инфильтрации промежности) и «лимфороиды» (перианальные разрастания лимфатической ткани). Фагеденизм (с греческого «разъедающий») является редким первичным инфекционным поражением наружных половых органов (преимущественно женщин), приводит к прогрессирующему лимфангиту и разрушению гениталий. Потенциальным последствием разрыва глубоких тазовых ЛУ у женщин является бесплодие и т.н. «тазовый натечник». Поздние последствия ОГС встречаются менее часто и включают стриктуры уретры и генитальную слоновость с язвами и фистулами (в 4% случаев). Возможны также деформации полового члена по типу «пениса-саксофона».

4. Другие редкие проявления. Экстрагенитально-анальное заражение при ЛГВ является редким. Орофарингеальная инфекция может проявляться изначально в виде мелких пузырьков на губе, позже — в виде шейной лимфаденопатии с системными проявлениями, скрываясь под маской лимфомы. В редких случаях наблюдается тонзиллит, перикардит и поражение надключичных и медиастенальных лимфоузлов. Самозаряжение глаз инфицированными выделениями вызывает конъюнктинит с краевой перфорацией роговицы, часто сопровождается околоушной лимфаденопатией. Вдыхание L1 и L2-сероваров ЛГВ работниками лаборатории может привести к развитию пневмонита с надключичной и медиастинальной лимфаденопатией.

Венерическая лимфогранулема
Ранний бубон в виде одностороннего увеличения и слияния паховых лимфоузлов. Кожа над ними эритематозная и уплотненная. Следует отметить отсутствие первичного очага в этом случае.
Венерическая лимфогранулема
Лимфогранулема венерическая: двусторонние, плотные, неподвижные массы над пупартовой связкой.

г) Анализы при венерической лимфогранулеме. Диагностика ЛГВ сложна, однако это заболевание следует заподозрить у любого пациента, имевшего инфекционные половые контакты, язву гениталий, перианальный свищ или бубон. Точность клинического диагноза тем не менее может не превышать 20%. Поэтому для постановки диагноза важны лабораторные тесты, которые обычно подразделяются на две основных категории: (1) неспецифические тесты, не выявляющие различий между ЛГВ- и (2) не-ЛГВ-сероварами и специфические ЛГВ-тесты. На практике положительный анализ содержимого лимфоузла, полученного путем аспирации, определяет диагностику ЛГВ, в отличие от положительного теста на первичное поражение гениталий, где требуется дальнейшее специфическое исследование для исключения обычных хламидийных урогенитальных инфекций.

1. Специфические анализы. Для анализа всех образцов можно использовать метод амплификации нуклеиновых кислот с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР), в недавней эпидемии он был диагностическим методом выбора. За последнее десятилетие были разработаны несколько поколений ПЦР-анализа; однако большинство из них не обладало способностью дифференцировать ЛГВ-и не-ЛГВ-штаммы. В 2008 году была создана новая диагностическая методика квадриплексного ПЦР-анализа с применением обратной транскриптазы. С помощью этой уникальной технологии в материале, взятом из прямой кишки, можно выявить по отдельности инфекции, вызванные ЛГВ- и не-ЛГВ- штаммами, а также смешанные инфекции. К сожалению, в США эта технология доступна только в Центрах контроля и профилактики заболеваний и в нескольких крупных лабораториях.

Новые биомолекулярные методы являются многообещающими, например, исследование иммуномодулированного лизиса, лизис гепарин-сульфатный, применение иммуноглобулинов и структурные генетические различия.

2. Неспецифические хламидийные тесты. Чаще всего применяется тест фиксации комплемента. Титры выше 1:256 с большой степенью вероятности указывают на ЛГВ, а титры ниже 1:32 исключают диагноз, если заболевание не находится на ранних стадиях. Гест микроиммунофлюоресценции для обнаружения серовара L-типа более чувствительный и специфичный, но менее доступный. Кроме того, может проводиться культуральный анализ, однако он не дифференцирует ЛГВ- и не-ЛГВ-серовары, трудоемкий и требует специальной среды для роста. Тем не менее, получение положительного результата культуры без применения центрифуги с высокой степенью вероятности указывает на ЛГВ.

Также можно применить метод прямой иммунофлюресцентной микроскопии с конъюгированными моноклональными антителами к С. trachomatis для исследования мазков, взятых из бубона или из половых органов. Серологические анализы чувствительны, но неспецифичны из-за перекрестной реакции с другими хламидийными инфекциями. К тому же они не дифференцируют имеющуюся инфекцию от предыдущих. Проба Фрея, самый давний диагностический способ идентификации ЛГВ, представляет собой вну-трикожный тест для оценки реакции замедленной гиперчувствительности на хламидийные антигены. Тест больше не применяется виду низкой чувствительности и ограниченной специфичности по причине перекрестной реакции с С. trachomatis D-К. И, наконец, к другим специфическим лабораторным показателям относятся слабый лейкоцитоз, ложноположительная реакция VDRL, криопреципитаты, ревматоидный фактор и высокие сывороточные уровни иммуноглобулина А и иммуноглобулина G.

д) Диагностические методы. Аспирацию из бубона для получения культурального материала с целью прямой микроскопии следует проводить боковым доступом, из-за малого количества жидкости молочного цвета перед аспирацией может потребоваться инъекция 2-5 мл стерильного физиологического раствора. Ректоскопия выявляет множественные отдельные и неправильной формы поверхностные изъязвления и хрупкие грануляции при наличии СПИД-ассоциированного синдрома. Исследование обычно проводится до уровня 10 см над анальным отверстием.

е) Гистология при венерической гранулеме. Первичные очаги проявляются неспецифическим изъязвлением, покрытым грануляциями, эндотелиальным отеком. Микроорганизмы редко окрашиваются по Гимзе. Биопсия пораженного ДУ выявляет гнойное гранулематозное воспаление. Очаги некроза могут увеличиваться до звездчатых абсцессов, которые в свою очередь могут сливаться и прорываться с формированием свищей. Эти симптомы не специфичны для ЛГВ и могут быть выявлены при шанкроиде, болезни кошачьих царапин и туляремии, а также при некоторых глубоких грибковых инфекциях. Клиника проктита и колита при ЛГВ похожа на болезнь Крона и включает деформацию крипт, подслизистый фиброз и фолликулярное воспаление с периодическим формированием гранулем.

ж) Дифференциальная диагностика. В отличие от первичной стадии ЛГВ, шанкроидные язвы обычно крупнее и болезненнее, язвы при паховой гранулеме покрыты обильной рыхлой грануляционной тканью, не связаны с лимфаденитом. Иногда острый ОГС трудно отличить от шанкроида. Бубоны с небольшим количеством гноя или без него тем не менее повышают вероятность диагноза ЛГВ. Важно заподозрить проктит при ЛГВ у ВИЧ-положительных мужчин, имевших половой контакт с мужчинами, у которых были проявления болезни Крона, даже при отсутствии патогномоничных симптомов ЛГВ. Оба заболевания имеют сходную картину при ректоскопии, но болезнь Крона локализуется более проксимально.

Дифференциальная диагностика венерической лимфогранулемы

з) Осложнения. Помимо осложнений на третичной стадии, язвенные проявления ЛГВ могут облегчить восприимчивость и передачу с кровью таких патогенов, как ВИЧ и гепатит С. ЛГВ также может привести к иммунным нарушениям, от легкой гаммаглобулинемии до редкой, но фатальной иммунобластной лимфомы. Недавно в нескольких сообщениях была описана связь ЛГВ с приобретенным половым путем реактивным артритом у индивидуумов, положительных по HLA-B27.

и) Прогноз и течение. При раннем назначении антибактериальная терапия является лечебным фактором, с более выраженным эффектом при остром аноректальном синдроме, чем при остром генитальном синдроме.

к) Лечение венерической гранулемы. Препаратом выбора является доксициклин 100 мг дважды в день per os в течение 3 недель. При противопоказаниях назначают перорально эритромицин, в дозе 500 мг 4 раза в день на 3 недели. Лечение азитромицином (1 г один раз в неделю в течение 3 недель или однократно) более эффективно, но данных о его эффективности и безопасности при беременности все еще недостаточно. Следует отметить, что продолжительность лечения, необходимого для эрадикации С. trachomatis, в случае ЛГВ-сероваров больше, чем для других менее инвазивных сероваров С. trachomatis. Поэтому, при сомнении относительно хламидийного серовара, рекомендуется трехнедельный курс антибиотиков. Терапия может быть продлена у ВИЧ-положительных пациентов, и у всех пациентов не стоит ее отменять до разрешения всех симптомов и проявлений заболевания.

На поздних стадиях часто требуется хирургическое лечение, которое включает в себя аспирацию содержимого бубонов через неповрежденную кожу (введение иглы непосредственно в бубон повышает риск образования свища), дилатацию стриктуры прямой кишки, вскрытие и дренаж абсцесса, разобщение ректовагинальной фистулы, реконструктивные вмешательства на наружных половых органах, колостомию. Необходимо воздержание от половых контактов до полного разрешения проявлений заболевания.

Лечение венерической лимфогранулемы

л) Профилактика. ЛГВ становиться быстро распространяющейся в мире проблемой. Эффективный контроль должен включать периодическое обследование групп высокого риска, более активную санитарно-просветительскую работу с целью раннего выявления симптомов и консультирования, улучшения осведомленности общества и клиницистов о ЛГВ, а также повышения доступности специфических диагностических тестов. Всех половых партнеров пациентов следует выявлять и лечить. Следует узаконить обязательное информирование о случаях ЛГВ для более точного мониторирования тенденций заболеваемости.

м) Список литературы:
1. Goeman J, Piot Р: The epidemiology of sexually transmitted diseases in Africa and Latin America. Semin Dermatol 9(2): 105— 108, 1990
2. Blank S, Schillinger JA, Harbatkin D: Lymphogranuloma venereum in the industrialised world. Lancet 365(9471): 1607-1608, 2005
3. Ward H et al: The prevalence of lymphogranuloma venereum infection in men who have sex with men: Results of a multicentre case finding study. Sex Transm Infect 85(3): 173-175, 2009
4. Kapoor S: Re-emergence of lymphogranuloma venereum. J Ear Acad Dermatol Venereol 22(4):409-416, 2008
5. Chen CY et al: A real-time quadriplex PCR assay for the diagnosis of rectal lymphogranuloma venereum and nonlymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis infections. Sex Transm Infect 84( 4):273—276, 2008
6. Workowski KA, Berman SM: Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 44(Suppl 3): S73-S76, 2007

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Паховая гранулема: причины, клиника, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2019

Ваши замечания и вопросы: