а) Эпидемиология. Импетиго, вызванное стрептококками группы А, является высоко контагиозной инфекцией и возникает преимущественно у детей дошкольного возраста (обычно до двух лет, кроме высоко эндемичных регионов). Чаще наблюдается в теплом влажном климате, чем в умеренных зонах. Пик заболеваемости приходится на позднее лето и раннюю весну.

Стрептококки, не принадлежащие к группе А (группы В, С и G), могут вызывать редкие случаи импетиго, стрептококки группы В связаны с импетиго у новорожденных. В то время, как множество различных серотипов группы А могут вызывать фарингит, лишь ограниченное число недавно описанных типов являются причиной импетиго.

б) Этиология и патогенез. Стрептококки группы А появляются на неповрежденной коже детей примерно за 10 дней до развития импетиго, но не выделяются из носа и горла тех же пациентов до 14-20 дня после поражения кожи. Стрептококки высеваются из дыхательных путей примерно 30% детей с повреждениями кожи, но при отсутствии клинических симптомов стрептококкового фарингита. Поэтому последовательность распространения у каждого пациента следующая: нормальная кожа, очаги ее поражения и, возможно, дыхательные пути. Напротив, последовательность распространения S. aureus (в случае импетиго, при котором выделяется только данный микроорганизм) начинается от носа, затем распространяется на нормальную кожу, где возникают поражения.

При контакте с источником инфекции предсуществующие повреждения, например, царапины, герпес или экзема, создают условия возникновения инфекционных поражений. Скопление людей, плохие гигиенические условия и запущенные небольшие повреждения кожи способствуют распространению импетиго в семьях. Небольшие вспышки также возникали среди атлетов, принимающих участие в контактных видах спорта. Хотя большинство случаев возникает у детей, особенно дошкольного возраста, также поражаются и молодые взрослые. Воспалительный процесс при импетиго является поверхностным, с моноочаговыми везикопустулами между роговым слоем кожи вверху и гранулярным слоем внизу.

Обычно это наблюдается вблизи устья волосяного фолликула. Пузыри наполняют микроорганизмы и лейкоциты, а также клеточный дебрис.

в) Клиника стрептококкового импетиго:

1. Поражения кожи. Импетиго, вызванное стрептококками группы А, представляет собой покрытую корочкой поверхностную инфекцию кожи; описана начальная везикулярная фаза, но она выявляется редко. Поражения клинически неотличимы от импетиго, вызываемого S. aureus, за исключением буллезного импетиго. Могут возникать зуд и жжение, но поражения обычно безболезненны. При отсутствии осложнений системный ответ минимален.

2. Лабораторные показатели. Может возникать невысокий лейкоцитоз. Окрашивание по Граму мазков жидкости из ранних пузырьков выявляет грампози-тивные кокки, образующие цепи. Культура из области пузырька или области непокрытой коркой показывает стрептококки группы А или смесь стрептококков группы А с S. aureus (особенно из застарелых, покрытых корочкой образований).

в) Прогноз и течение. При отсутствии лечения процесс может персистировать с образованием новых очагов в пределах нескольких недель, после чего инфекция имеет тенденцию к спонтанному разрешению при отсутствии заболеваний кожи, например, экземы. Без лечения некоторые очаги хронизируются, становятся глубже, например, эктима (см. стафилококковая эктима). Осложнения в виде эризепелоида, целлюлита или бактериемии нетипичны. Самым серьезным осложнением является острый постстрептококковый гломерулонефрит.

г) Лечение стрептококкового импетиго. Местное лечение (удаление грязи, корочек и дебриса при промывании мылом и водой) является важным вспомогательным средством. Мупироциновая мазь представляется такой же эффективной, как и парентеральное или пероральное введение пенициллина при лечении импетиго. Мазь ретапамулин 1% эффективна также при локализованном импетиго и вторичной импетигинизации дерматита, хотя в некоторых клинических испытаниях была отмечена пониженная эффективность против MRSA.

При поверхностных пиодермиях с установленным генезом стрептококками группы А, препаратом выбора является пенициллин, назначаемый либо в виде единичной инъекции, либо в форме длительно действующего бензатин пенициллина (300000-600000 единиц детям, 1,2 миллиона единиц взрослым) или перорально (25000-100000 единиц/кг/сут. раздельными дозами каждые 6 часов в течение 10 дней). Хотя лечение пенициллином приводит к очищению очагов импетиго от стрептококков группы А и предотвращает возникновение ближайших рецидивов, стрептококки могут персистировать на вновь колонизированной неповрежденной коже, несмотря на лечение.

Эритромицин (30-50 мг/кг/сут. перорально, раздельными дозами каждые 6 часов детям, 250-500 мг, перорально каждые 6 часов взрослым в течение 10 дней) является приемлемой альтернативой у пациентов с аллергией к пенициллину. Однако следует отметить, что 20% или более штаммов стрептококков группы А приобрели устойчивость к эритромицину в регионах (Япония, Финляндия), где этот антибиотик часто использовался при самом широком спектре показаний. До сих пор нет доказательств, что лечение пиодермии, вызванной стрептококком группы А, может предотвращать последующее развитие нефрита у каждого отдельно взятого индивида. Хотя латентный период после импетиго дольше, чем после фарингеальной инфекции, умеренная тяжесть заболевания приводит к отсрочке или отказу от медицинской помощи.

Практически большинство случаев небуллезного импетиго вызваны S. aureus, и местное или системное антимикробное лечение должно быть направлено на этого возбудителя.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стрептококковые пиодермии: клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019