Стрептококковые пиодермии: клиника, диагностика, лечение

а) Стрептококковая опрелость. Стрептококковые пиодермии возникают гораздо реже в закрытых местах, например, промежность/перианальная область, наружные половые органы/влагалище, подмышечные впадины, области воспаления, мошонка, крайняя плоть и межпальцевые складки на ногах. Перианальный (группа А) стрептококковый «целлюлит» возникает обычно у детей, проявляясь в виде интенсивной перианальной эритемы, боли при дефекации, кала с прожилками крови, кала воспалительного характера, связанного с анальными трещинами и хронизации при отсутствии лечения. Часто картина путается с псориазом, кандидозом, себорейным дерматитом, синдромом раздраженного кишечника, инфицированием острицами или поведенческими проблемами.

Инфекция может также вовлекать половой член и наружные половые органы. Методы лечения включают назначение пероральных антибиотиков или мупироцина местно. У детей также развивается каплевидный псориаз, связанный с перианальной стрептококковой инфекцией.

Стрептококковая опрелость
Опрелость у женщины со СПИДом, вызванная стрептококком группы А.
Болезненный, четко ограниченный эритематозный и мокнущий участок в подмышечной области,
присутствующий также и на другой стороне, в областях воспаления и в паховых складках.
Стрептококковая опрелость
Опрелость, вызванная стрептококком группы А — перианальный стрептококковый целлюлит.
Хорошо отграниченная эрозивная эритема в перианальной области и в промежности у 8-летнего мальчика с жалобами на раздражение.

б) Пузырчатый дистальный дактилит. Стрептококки группы А являются основными возбудителями пузырчатого дистального дактилита, также называемого «булла ползучая», обычно возникающего у детей и подростков. Однако эту инфекцию вызывают также стрептококки группы В. Образуется крупный болезненный пузырь, заполненный серозно-гнойной жидкостью под кожей ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев. Пузыри часто окружены эритематозным основанием.

Поражение может находиться проксимальнее на пальце или распространяться, вовлекая ногтевое ложе. Из пузырной жидкости высеваются стрептококки группы А. Лечение пузырчатого дистального дактилита может проводиться пенициллинами или эритромицинами, часто требуется удаление подногтевого гноя. Стафилококковый пузырчатый дистальный дактилит имеет такую же клиническую картину.

Пузырчатый дактилит
Пузырчатый дактилит, вызванный стрептококком группы А.
Пузырь расположен на большом пальце ноги рядом с ногтевым ложем, у пациента также присутствует опрелость, вызванная стрептококком группы А, на кожных брюшных складках.

в) Острый лимфангит. Острый лимфангит — это воспалительный процесс, вовлекающий подкожные лимфатические сосуды. Чаще всего вызывается стрептококками группы А, но иногда причиной может служить S. aureus, реже заболевания, передающиеся половым путем, вызванные другими возбудителями, например, Pasteurella multocida или вирусом простого герпеса, могут сопровождаться острым лимфангитом.

г) Клинические данные:

1. Анамнез. Общими воротами инфекции часто являются раны конечностей, инфицированный пузырь или паронихия. Системные проявления заболевания могут возникать либо до каких-либо признаков присутствия инфекции в очаге проникновения, либо после возникновения начального поражения. Пациент может отмечать боль над областью покраснения проксимальнее ворот инфекции на коже. Системные симптомы часто более выражены, чем ожидается при такой картине местной боли и эритемы.

Может случайно произойти необычное распространение инфекции на большой палец руки (паронихия) или межпальцевые промежутки между большим и указательным пальцем. Отток лимфы от этой области может в обход локтевым лимфатическим узлам осуществляться в подмышечные узлы, которые, в свою очередь, сообщаются загрудинными узлами и лимфатическими сосудами плевральной полости. Впоследствии могут развиваться загрудинные абсцессы и плевральный выпот. Загрудинная инфекция может распространяться вниз до области нижних отделов грудной клетки и верхних отделов живота в виде целлюлита. Это очень серьезное заболевание.

Ранее выявление этой последовательности событий основано на локализации первоначальной инфекции на большом пальце или медиальной поверхности указательного пальца руки, а также раннем возникновении боли в подмышечной области.

2. Поражения кожи. Красные линейные полосы, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров шириной, тянущиеся от местного очага к регионарным лимфатическим узлам, обычно увеличенным и болезненным.

3. Дифференциальный диагноз. На верхних конечностях острый лимфангит обычно отличается от подострого или хронического споротрихоидного синдрома, вызываемого такими микроорганизмами, как Sporothrix schenckii. На нижних конечностях несколько похожие линейные области болезненной эритемы могут быть вызваны поверхностным тромбофлебитом. Отсутствие ворот инфекции и болезненная регионарная аденопатия помогут отличить этот процесс от лимфангита.

Острый лимфангит
Острый лимфангит предплечья, вызванный Staphylococcus aureus.
Присутствует болезненная линейная полоса от небольшой области целлюлита до ладонной поверхности запястья.

д) Лабораторные исследования. Повышено число лейкоцитов периферической крови, со значительным увеличением доли полиморфоядерных клеток. Причинные организмы выделить с кожи невозможно, так как инфекция ограничена лимфатическими сосудами. Однако первичные ворота инфекции или гнойный лимфатический узел при наличии очевидной инфекции могут указать на этиологию.

е) Прогноз и клиническое течение. Частое развитие бактериемии с метастатическим инфицированием различных органов делает это заболевание потенциально опасным. Инфекционный процесс быстро реагирует на лечение пенициллином при своевременном назначении. Инвазивный стрептококковый инфекционный эризепелоид, целлюлит и стрептококковая гангрена являются инвазивными стрептококковыми инфекциями и обсуждаются в отдельной статье на сайте.

ж) Инвазивные стрептококковые инфекции. Рожистое воспаление, флегмона, стрептококковая гангрена и инвазивные стрептококковые инфекции обсуждаются в отдельной статье на сайте.

з) Другие заболевания кожи, сопровождающиеся или следующие за инфекциями стрептококка группы А:

1. Эритематозные мультиформные поражения. Округлые эритематозные пятна до 1,5 см в диаметре, некоторые с яркими границами, постепенно светлеющими к центру, могут возникать во время бактериемии, вызванной стрептококками группы А (или S. aureus) у грудных и маленьких детей.

2. Острый каплевидный псориаз. Иногда эритематозные, папулосквамозные, каплевидные псориазоподобные поражения могут возникать во время или после фарингита или заболеваний кожи, вызванных стрептококком группы А. Считается, что чаще всего болеют дети. Обесцвечивание очагов поражений при антибиотикотерапии стрептококковой инфекции может происходить в течение нескольких недель. Хотя временное соотношение двух процессов поразительно, прямая причинная взаимосвязь не установлена. Отсутствуют убедительные данные в пользу применения антибиотиков в терапии каплевидного псориаза.

Схема лечения стрептококковых пиодермий

и) Лечение кожных инфекций, вызванных стрептококком группы А:

1. Общие принципы. Пенициллин G является препаратом выбора в лечении известных кожных инфекций, вызванных стрептококком группы А. Когда этиологию сразу установить не удается (например, при целлюлите) и когда подозревается также S. aureus, следует немедленно назначить полусинтетический пенициллин (нафциллин или оксациллин). Лечение пенициллином следует продолжать минимум 10 дней до полной эрадикации инфекции. При тесном семейном контакте (особенно детям) пациентам со стрептококковым фарингитом назначается профилактический прием пенициллина.

2. Антимикробная терапия. Умеренные по тяжести инфекции, такие как импетиго, скарлатина или некоторые случаи эризепелоида и целлюлита, можно лечить с помощью перорального пенициллина V (250-500 мг четыре раза в сутки). При подозрении на стафилококковую инфекцию следует назначить диклоксациллин (250-500 мг перорально четыре раза в сутки). Взрослым с аллергией к пенициллину приемлемой альтернативой является эритромицин (250-500 мг перорально четыре раза в сутки). Другие альтернативы включают азитромицин, кларитромицин и клиндамицин.

3. Профилактика распространения. Пациенты, госпитализированные с инфекциями, вызванными стрептококками группы А, должны быть изолированы до эрадикации микроорганизмов с помощью антибиотикотерапии. Лица с рецидивами инфекций, вызванных стрептококками группы А, могут получать лечение в виде диклоксациллина или эритромицина, 250 мг дважды в сутки (лица с аллергией к пенициллину) для вторичной профилактики.

к) Список литературы:

1. Gisby J, Bryant J: Efficacy of a new cream formulation of mupirocin: Comparison with oral and topical agents in experimental skin infections. Antimicrob Agents Chemother 44(2):255-260, 2000.
2. Koning S et al: Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev (2): CD003261, 2004.
3. McFadden IP et al: Psoriasis and streptococci: The natural selection of psoriasis revisited. Br J Dermatol 160( 5):929—937, 2009.
4. Currie BJ: Group A streptococcal infections of the skin: Molecular advances but limited therapeutic progress. Curr Opin Infect Dis 19(2):132—138, 2006

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Точечный кератолизис: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019

Ваши замечания и вопросы: