Стафилококковый фурункул, карбункул, абсцесс кожи: клиника, диагностика, лечение

Фурункул или нарыв — это глубокий воспаленный узел, развивающийся вокруг волосяного фолликула, обычно на месте предшествующего, более поверхностного фолликулита, часто переходящего в абсцесс. Карбункул — это более обширное, глубокое сообщающееся инфильтрирующее поражение, которое возникает, если нагноение развивается в толстой неэластичной коже при слиянии множества близко расположенных фурункулов.

а) Фурункулы. Фурункулы возникают в области волос и бороды, особенно в областях, подвергающихся трению, перетягиванию и потению: шее, лице, подмышечных областях и ягодицах. Они могут осложнять предсуществующие поражения, такие как атопический дерматит, ссадины, царапины, чесотку или педикулез, но чаще всего возникают при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин. Кроме того, с фурункулезом связан обширный спектр системных заболеваний организма-хозяина: ожирение, заболевания крови, нарушения функции нейтрофилов (дефект хемотаксиса, связанный с экземой и высоким уровнем IgE, дефекты внутриклеточного киллинга микроорганизмов, как при детском хроническом гранулематозе), прием глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов и дефицит иммуноглобулинов. Процесс более распространен у пациентов с диабетом. Считается, что большинство пациентов с фурункулезом в других отношениях здоровы.

Поражения кожи. Фурункул начинается с твердого, чувствительного красного фолликулоцентрического узла на коже в области бороды, который увеличивается до болезненного и флюктуирующего образования в течение нескольких дней (то есть подвергается перерождению в абсцесс). Возникает разрыв с выделением гноя и, часто, стержня из некротического материала. Боль вокруг поражения затем стихает, а краснота и отек уменьшаются в течение от нескольких дней до нескольких недель. Фурункулы могут возникать в виде единичных или множественных поражений в областях ягодиц.

Дифференциальная диагностика фурункулеза
Фурункул
А. Фурункул верхней губы. Поражение узловое, центральный некротический стержень покрыт гнойной коркой. Сбоку от центра поражения видно несколько небольших пустул.
Б. Множественные фурункулы. Множественные запущенные абсцессы на ягодицах у молодого мужчины с воспалительным заболеванием кишечника.
Поражения зажили, оставив шрам, после длительного курса диклоксациллина.

Лечение рецидивирующего фурункулеза:

• Тщательная оценка сопутствующих заболеваний.

• Системные заболевания: см. ранее.

• Предрасполагающие местные факторы: контакт с химическими веществами, маслами; недостаточная гигиена; ожирение; гипергидроз; вросшие волосы; давление одежды или ремней.

• Источники стафилококковой инфекции: гнойные инфекции у родственников, некоторые виды спорта (например, армреслинг), аутозаражение.

• Обсемененность полости носа Staphylococcus aureus. Эта область может служить источником распространения микроорганизмов, частота обсемененности достигает 10-15% у детей первого года жизни, 38% у подростков, 50% среди сотрудников больниц и армейских служащих.

• Уход за кожей: направлен на уменьшение количества S. aureus на коже. Важным является мытье рук с мылом (для уменьшения колонизации может также использоваться 4% раствор хлоргексидина). Следует избегать травм кожи и использования потенциальных раздражающих кожу веществ, таких как мыло и дезодоранты. Белье и полотенца следует стирать отдельно при высокой температуре.

• Уход за вещами: следует носить свободные легкие дышащие ткани. У пациентов с фурункулезом большое количество микроорганизмов обнаруживают на простынях и нижнем белье, что может приводить к реинфицированию и заражению других членов семьи. В тяжелых случаях рекомендуется ежедневно менять белье и стирать его раздельно в горячей воде.

• Повязки: следует менять часто, по мере отделения гноя. Перевязочный материал следует собирать в бумажные пакеты и уничтожать как можно быстрее.

• Общие рекомендации: несмотря на вышеперечисленные меры, у некоторых пациентов наблюдаются рецидивирующие кожные высыпания. В некоторых случаях решением проблемы можетявляться смена обычной деятельности, так как стрессы и физическая усталость зачастую выступают отягощающими факторами течения заболевания. Отдых в течение нескольких недель в условиях прохладного сухого климата может значительно улучшить состояние.

• Меры, направленные на элиминацию S. aureus (метициллин-чувствительных и метициллин-резистентных штаммов) в полости носа:

• Использование местных назальных мазей снижает количество S. aureus, тем самым препятствуя распространению микроорганизмов на кожу. Применение 2% мази с мупироцином на белой мягкой парафиновой основе в течение пяти дней в 70% случаев приводит к элиминации S. aureus на срок до трех месяцев. Использование мази с мупироцином в течение пяти дней ежемесячно в течение одного года у иммунокомпетентных носителей S. aureus с рецидивирующими кожными инфекциями показало положительный результат в виде уменьшения числа носителей до 22% по сравнению с 83% в группе контроля, использовавших плацебо. Кроме этого, за период лечения у пациентов с отрицательными результатами бактериологического мазка из полости носа наблюдалось гораздо меньшее количество обострений кожных инфекций. Резистентность к мупироцину наблюдалась только у одного из 17 пациентов. В некоторых случаях эффективным было профилактическое использование мазей с фузидиевой кислотой дважды в день каждые три недели у пациентов и членов их семей, являющихся носителями стафилококковой инфекции в полости носа (в сочетании с пероральным приемом антибиотиков в течение 10-14 дней).

• Системные антибиотики (рифампин 600 мг/сут. в течение 10 дней) продемонстрировали эффективность у большинства носителей S. aureus в период до 12 недель. Такой короткий курс рифампина, направленный на эрадикацию возбудителя в полости носа, может быть целесообразным в случаях, резистентных к другим методам лечения. Однако может наблюдаться быстрое формирование резистентности возбудителя к антибиотику. Использование второго антибиотика (диклоксацин для метилен-положительных штаммов S. aureus; триметоприм-сульфаматоксазол, ципрофлоксацин или миноциклин для метициллин-резистентных штаммов) может снизить риск развития резистентности и повысить эффективность лечения рецидивирующего фурункулеза.

б) Карбункулы. Карбункул — это крупное, более тяжелое воспалительное поражение с более глубоким основанием, часто возникающее в виде чрезвычайно болезненного поражения на затылочной области шеи, спине или бедрах. Часто присутствуют лихорадка и недомогание, пациент может выглядеть больным. Пораженная область имеет красный цвет и уплотнена, на поверхности вскоре появляются множественные пустулы, дренирующиеся наружу вокруг множества волосяных фолликулов.

Поражение скоро превращается в желто-серое неровное углубление в центре, которое может затем медленно заживать путем грануляции, хотя область может оставаться глубоко синюшной на протяжении длительного периода. Остается постоянный шрам, часто плотный и очень заметный.

Лабораторные исследования. Обширный фурункулез или карбункул могут сочетаться с лейкоцитозом. Возбудителем почти всегда является S. aureus, причем во многих географических регионах наиболее вероятен внебольничный штамм MRSA. Гистологическое исследование фурункула указывает на массивный полиморфонуклеарный воспалительный процесс в дерме и подкожной клетчатке. В карбункулах множественные абсцессы, разделенные трабекулами из соединительной ткани, инфильтрируют дерму и проходят вдоль краев волосяных фолликулов, достигая поверхности через отверстия в проложенном эпидермисе. Диагноз ставится на основании клинической картины. Окраска гноя по Граму, группы грамположительных кокков или выделение S. Aureus в культуре подтверждают диагноз.

Прогноз и клиническое течение. Самыми большими проблемами, связанными с фурункулезом и карбункулами, являются бактеремическое распространение инфекции и рецидивы. Поражения около губ и носа увеличивают вероятность распространения через лицевые и угловые эмиссарные вены в кавернозный синус. Проникновение в кровоток может осуществиться через фурункулы или карбункулы в любое время, непредугаданным образом, что ведет к таким метастатическим инфекциям, как остеомиелит, острый эндокардит или абсцесс мозга. Манипуляции с такими очагами особенно опасны и могут способствовать распространению инфекции через кровоток. Рецидивирующий фурункулез — это мучительный процесс, который может затягиваться на долгие годы.

Лечение. Простой фурункулез может быть купирован с помощью наложения влажного тепла. Карбункул или фурункул с окружающим целлюлитом или с лихорадкой необходимо лечить с помощью системных антибиотиков (как при импетиго). При тяжелых инфекциях или инфекциях в опасных областях следует назначать максимальные дозы антибиотиков для парентерального введения. Внебольничный штамм MRSA следует подозревать при всех серьезных гнойных инфекциях. Таким пациентам показан ванкомицин (1,0-2,0 г внутривенно, ежедневно, раздельными дозами) или другие системные парентеральные препараты, активные против внебольничного MRS А. Лечение антибиотиками следует продолжать по меньшей мере одну неделю.

При обширных, болезненных и флуктуирующих поражениях необходимы вскрытие и дренирование. В случае рецидивирующей инфекции или осложненной сопутствующими заболеваниями необходим посев. Антибактериальную терапию следует продолжать до уменьшения всех признаков воспаления и изменять соответственно результатам культурального анализа. Дренирующие поражения должны быть закрыты для профилактики самозаряжения, необходимо следить за тщательным мытьем рук. Пациенты с рецидивирующим фурункулезом представляют специфическую и часто изматывающую проблему.

Карбункул
Карбункул.
Это образование представляет собой множественные слившиеся фурункулы, с выделением гноя из множества отверстий.

в) Абсцесс. Как обсуждалось в случае фурункулов и карбункулов, абсцессы, вызванные S. Aureus, обычно возникают на месте фолликулоцентрических инфекций — то есть фолликулита, фурункулов, карбункулов. Абсцессы также могут развиваться в области травмы, инородных тел, ожогов или местах введения внутривенных катетеров. Изначальное поражение представляет собой эритематозный узел. При отсутствии лечения он часто увеличивается в размерах, с образованием заполненной гноем полости. Внебольничный MRSA следует подозревать у всех пациентов с абсцессом.

Первая и важнейшая мера в лечении абсцессов — вскрытие и дренирование, а также применение антибиотиков в лечении фурункулов. Применение антибиотиков после вскрытия и дренирования рекомендуется только в случае тяжелых или сочетанных с целлюлитом очагов, при наличии признаков системного заболевания, коморбидных факторов или иммуносупрессии, в случае очень юного или очень пожилого возраста пациента, при расположении абсцесса на сложном для дренирования анатомическом участке, при сочетании с септическим флебитом или при отсутствии ответа на проведение только вскрытия и дренирования.

Абсцесс
Абсцесс, вызванный Staphylococcus aureus.
Крупный болезненный абсцесс на пятке у пациента с диабетом с клиническим улучшением.
Рентгенологическое исследование стопы выявило сломанную швейную иглу.
У пациента сенсорная невропатия, поэтому он не почувствовал боль, наступив на инородное тело.

г) Ботриомикоз. Ботриомикоз — это редкое гнойное заболевание, возможно, связанное с балансом между многочисленными организмами и иммунной системой хозяина, проявляется в виде гнойной хронической подкожной инфекции. Предрасполагающие факторы включают травму, иммуносупрессию (ВИЧ-инфекцию, гиперIgE-синдром), хронический алкоголизм и сахарный диабет. Поражения (обычно единичные) могут возникать в коже, костях и печени.

Ботриомикоз кожи обычно присутствует в виде единичного или нескольких очагов поражений, часто расположенных в области гениталий. Поражение очень похоже на разрыв эпидермальной полостной кисты (эритематозный округлый болезненный узел), или узловатое пруриго. В большинстве известных случаев, начало или развитие заболевания было вызвано инородным телом (рыбья кость, соломина метлы). Диагностика и лечение описаны в отдельной статье на сайте.

Ботриомикоз
Ботриомикоз, вызванный Staphylococcus aureus.
Образование на молочной железе присутствовало несколько месяцев у лица с ВИЧ-инфекцией.
Диагноз подтвердился данными биопсии поражения и посевом.

д) Список литературы:

1. Foster TJ: Immune evasion by staphylococci. Nat Rev Microbiol 3(12):948-958, 2005.
2. Deleo FR et al: Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus. lancet 375(9725): 1557-1568, 2010.
3. DeLeo FR, Diep BA, Otto M: Host defense and pathogenesis in Staphylococcus aureus infections. Infect Dis Clin North Am 23(l):17-34, 2009.
4. Amagai M et al: Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein I. Nat Med 6(11): 1275-1277, 2000.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стафилококковая паронихия, панариций: клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019

Ваши замечания и вопросы: