Фурункул или нарыв — это глубокий воспаленный узел, развивающийся вокруг волосяного фолликула, обычно на месте предшествующего, более поверхностного фолликулита, часто переходящего в абсцесс. Карбункул — это более обширное, глубокое сообщающееся инфильтрирующее поражение, которое возникает, если нагноение развивается в толстой неэластичной коже при слиянии множества близко расположенных фурункулов.

а) Фурункулы. Фурункулы возникают в области волос и бороды, особенно в областях, подвергающихся трению, перетягиванию и потению: шее, лице, подмышечных областях и ягодицах. Они могут осложнять предсуществующие поражения, такие как атопический дерматит, ссадины, царапины, чесотку или педикулез, но чаще всего возникают при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин. Кроме того, с фурункулезом связан обширный спектр системных заболеваний организма-хозяина: ожирение, заболевания крови, нарушения функции нейтрофилов (дефект хемотаксиса, связанный с экземой и высоким уровнем IgE, дефекты внутриклеточного киллинга микроорганизмов, как при детском хроническом гранулематозе), прием глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов и дефицит иммуноглобулинов. Процесс более распространен у пациентов с диабетом. Считается, что большинство пациентов с фурункулезом в других отношениях здоровы.

Поражения кожи. Фурункул начинается с твердого, чувствительного красного фолликулоцентрического узла на коже в области бороды, который увеличивается до болезненного и флюктуирующего образования в течение нескольких дней (то есть подвергается перерождению в абсцесс). Возникает разрыв с выделением гноя и, часто, стержня из некротического материала. Боль вокруг поражения затем стихает, а краснота и отек уменьшаются в течение от нескольких дней до нескольких недель. Фурункулы могут возникать в виде единичных или множественных поражений в областях ягодиц.

Лечение рецидивирующего фурункулеза:

• Тщательная оценка сопутствующих заболеваний.

• Системные заболевания: см. ранее.

• Предрасполагающие местные факторы: контакт с химическими веществами, маслами; недостаточная гигиена; ожирение; гипергидроз; вросшие волосы; давление одежды или ремней.

• Источники стафилококковой инфекции: гнойные инфекции у родственников, некоторые виды спорта (например, армреслинг), аутозаражение.

• Обсемененность полости носа Staphylococcus aureus. Эта область может служить источником распространения микроорганизмов, частота обсемененности достигает 10-15% у детей первого года жизни, 38% у подростков, 50% среди сотрудников больниц и армейских служащих.

• Уход за кожей: направлен на уменьшение количества S. aureus на коже. Важным является мытье рук с мылом (для уменьшения колонизации может также использоваться 4% раствор хлоргексидина). Следует избегать травм кожи и использования потенциальных раздражающих кожу веществ, таких как мыло и дезодоранты. Белье и полотенца следует стирать отдельно при высокой температуре.

• Уход за вещами: следует носить свободные легкие дышащие ткани. У пациентов с фурункулезом большое количество микроорганизмов обнаруживают на простынях и нижнем белье, что может приводить к реинфицированию и заражению других членов семьи. В тяжелых случаях рекомендуется ежедневно менять белье и стирать его раздельно в горячей воде.

• Повязки: следует менять часто, по мере отделения гноя. Перевязочный материал следует собирать в бумажные пакеты и уничтожать как можно быстрее.

• Общие рекомендации: несмотря на вышеперечисленные меры, у некоторых пациентов наблюдаются рецидивирующие кожные высыпания. В некоторых случаях решением проблемы можетявляться смена обычной деятельности, так как стрессы и физическая усталость зачастую выступают отягощающими факторами течения заболевания. Отдых в течение нескольких недель в условиях прохладного сухого климата может значительно улучшить состояние.

• Меры, направленные на элиминацию S. aureus (метициллин-чувствительных и метициллин-резистентных штаммов) в полости носа:

• Использование местных назальных мазей снижает количество S. aureus, тем самым препятствуя распространению микроорганизмов на кожу. Применение 2% мази с мупироцином на белой мягкой парафиновой основе в течение пяти дней в 70% случаев приводит к элиминации S. aureus на срок до трех месяцев. Использование мази с мупироцином в течение пяти дней ежемесячно в течение одного года у иммунокомпетентных носителей S. aureus с рецидивирующими кожными инфекциями показало положительный результат в виде уменьшения числа носителей до 22% по сравнению с 83% в группе контроля, использовавших плацебо. Кроме этого, за период лечения у пациентов с отрицательными результатами бактериологического мазка из полости носа наблюдалось гораздо меньшее количество обострений кожных инфекций. Резистентность к мупироцину наблюдалась только у одного из 17 пациентов. В некоторых случаях эффективным было профилактическое использование мазей с фузидиевой кислотой дважды в день каждые три недели у пациентов и членов их семей, являющихся носителями стафилококковой инфекции в полости носа (в сочетании с пероральным приемом антибиотиков в течение 10-14 дней).

• Системные антибиотики (рифампин 600 мг/сут. в течение 10 дней) продемонстрировали эффективность у большинства носителей S. aureus в период до 12 недель. Такой короткий курс рифампина, направленный на эрадикацию возбудителя в полости носа, может быть целесообразным в случаях, резистентных к другим методам лечения. Однако может наблюдаться быстрое формирование резистентности возбудителя к антибиотику. Использование второго антибиотика (диклоксацин для метилен-положительных штаммов S. aureus; триметоприм-сульфаматоксазол, ципрофлоксацин или миноциклин для метициллин-резистентных штаммов) может снизить риск развития резистентности и повысить эффективность лечения рецидивирующего фурункулеза.

б) Карбункулы. Карбункул — это крупное, более тяжелое воспалительное поражение с более глубоким основанием, часто возникающее в виде чрезвычайно болезненного поражения на затылочной области шеи, спине или бедрах. Часто присутствуют лихорадка и недомогание, пациент может выглядеть больным. Пораженная область имеет красный цвет и уплотнена, на поверхности вскоре появляются множественные пустулы, дренирующиеся наружу вокруг множества волосяных фолликулов.

Поражение скоро превращается в желто-серое неровное углубление в центре, которое может затем медленно заживать путем грануляции, хотя область может оставаться глубоко синюшной на протяжении длительного периода. Остается постоянный шрам, часто плотный и очень заметный.

Лабораторные исследования. Обширный фурункулез или карбункул могут сочетаться с лейкоцитозом. Возбудителем почти всегда является S. aureus, причем во многих географических регионах наиболее вероятен внебольничный штамм MRSA. Гистологическое исследование фурункула указывает на массивный полиморфонуклеарный воспалительный процесс в дерме и подкожной клетчатке. В карбункулах множественные абсцессы, разделенные трабекулами из соединительной ткани, инфильтрируют дерму и проходят вдоль краев волосяных фолликулов, достигая поверхности через отверстия в проложенном эпидермисе. Диагноз ставится на основании клинической картины. Окраска гноя по Граму, группы грамположительных кокков или выделение S. Aureus в культуре подтверждают диагноз.

Прогноз и клиническое течение. Самыми большими проблемами, связанными с фурункулезом и карбункулами, являются бактеремическое распространение инфекции и рецидивы. Поражения около губ и носа увеличивают вероятность распространения через лицевые и угловые эмиссарные вены в кавернозный синус. Проникновение в кровоток может осуществиться через фурункулы или карбункулы в любое время, непредугаданным образом, что ведет к таким метастатическим инфекциям, как остеомиелит, острый эндокардит или абсцесс мозга. Манипуляции с такими очагами особенно опасны и могут способствовать распространению инфекции через кровоток. Рецидивирующий фурункулез — это мучительный процесс, который может затягиваться на долгие годы.

Лечение. Простой фурункулез может быть купирован с помощью наложения влажного тепла. Карбункул или фурункул с окружающим целлюлитом или с лихорадкой необходимо лечить с помощью системных антибиотиков (как при импетиго). При тяжелых инфекциях или инфекциях в опасных областях следует назначать максимальные дозы антибиотиков для парентерального введения. Внебольничный штамм MRSA следует подозревать при всех серьезных гнойных инфекциях. Таким пациентам показан ванкомицин (1,0-2,0 г внутривенно, ежедневно, раздельными дозами) или другие системные парентеральные препараты, активные против внебольничного MRS А. Лечение антибиотиками следует продолжать по меньшей мере одну неделю.

При обширных, болезненных и флуктуирующих поражениях необходимы вскрытие и дренирование. В случае рецидивирующей инфекции или осложненной сопутствующими заболеваниями необходим посев. Антибактериальную терапию следует продолжать до уменьшения всех признаков воспаления и изменять соответственно результатам культурального анализа. Дренирующие поражения должны быть закрыты для профилактики самозаряжения, необходимо следить за тщательным мытьем рук. Пациенты с рецидивирующим фурункулезом представляют специфическую и часто изматывающую проблему.

в) Абсцесс. Как обсуждалось в случае фурункулов и карбункулов, абсцессы, вызванные S. Aureus, обычно возникают на месте фолликулоцентрических инфекций — то есть фолликулита, фурункулов, карбункулов. Абсцессы также могут развиваться в области травмы, инородных тел, ожогов или местах введения внутривенных катетеров. Изначальное поражение представляет собой эритематозный узел. При отсутствии лечения он часто увеличивается в размерах, с образованием заполненной гноем полости. Внебольничный MRSA следует подозревать у всех пациентов с абсцессом.

Первая и важнейшая мера в лечении абсцессов — вскрытие и дренирование, а также применение антибиотиков в лечении фурункулов. Применение антибиотиков после вскрытия и дренирования рекомендуется только в случае тяжелых или сочетанных с целлюлитом очагов, при наличии признаков системного заболевания, коморбидных факторов или иммуносупрессии, в случае очень юного или очень пожилого возраста пациента, при расположении абсцесса на сложном для дренирования анатомическом участке, при сочетании с септическим флебитом или при отсутствии ответа на проведение только вскрытия и дренирования.

г) Ботриомикоз. Ботриомикоз — это редкое гнойное заболевание, возможно, связанное с балансом между многочисленными организмами и иммунной системой хозяина, проявляется в виде гнойной хронической подкожной инфекции. Предрасполагающие факторы включают травму, иммуносупрессию (ВИЧ-инфекцию, гиперIgE-синдром), хронический алкоголизм и сахарный диабет. Поражения (обычно единичные) могут возникать в коже, костях и печени.

Ботриомикоз кожи обычно присутствует в виде единичного или нескольких очагов поражений, часто расположенных в области гениталий. Поражение очень похоже на разрыв эпидермальной полостной кисты (эритематозный округлый болезненный узел), или узловатое пруриго. В большинстве известных случаев, начало или развитие заболевания было вызвано инородным телом (рыбья кость, соломина метлы). Диагностика и лечение описаны в отдельной статье на сайте.

д) Список литературы:

1. Foster TJ: Immune evasion by staphylococci. Nat Rev Microbiol 3(12):948-958, 2005.
2. Deleo FR et al: Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus. lancet 375(9725): 1557-1568, 2010.
3. DeLeo FR, Diep BA, Otto M: Host defense and pathogenesis in Staphylococcus aureus infections. Infect Dis Clin North Am 23(l):17-34, 2009.
4. Amagai M et al: Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein I. Nat Med 6(11): 1275-1277, 2000.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стафилококковая паронихия, панариций: клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019