а) Эпидемиология. Стрептококки группы А обычно распространяются посредством переноса от инфицированного лица или носителя через близкий личный контакт. Основным источником такой передачи являются пациенты с инфекциями верхних дыхательных путей. Около 10% общей популяции являются бессимптомными носителями стрептококка группы А — в основном взрослые, а не дети являются носителями в ротоглотке, менее распространено носительство в ноздрях и заднем проходе. Хотя частота носительства стрептококка группы А на нормальной коже составляет менее 1%, разнообразные кожные очаги и гнойный сепсис также могут служить источником внутрибольничного распространения инфекции.

Стрептококки группы А вносятся в операционную в виде небольших кожных инфекций или даже посредством перианального носительства хирургом или анестезиологом, что может вызывать эпидемии стрептококковых раневых инфекций.

Главнейшим фактором в распространении от носителя или инфицированного лица является близость к лицу, выделяющему микроорганизмы. Так как у многих пациентов с кожными инфекциями, вызванными стрептококками группы А, те же организмы обитают и в глотке, они, по обеим причинам, являются потенциальными источниками распространения инфекции в больнице.

Особое внимание должно уделяться профилактике распространения инфекции путем изоляции таких пациентов до полной санации с помощью антибиотиков. Общая частота стрептококковых заболеваний возросла с середины 1980-х гг. Число сообщений, в которых говорится об инвазивных стрептококковых инфекциях с шоком и полиорганной недостаточностью, повсеместно возросло. Продолжают возникать местные вспышки, во время которых в популяции возрастает число носителей и инфекций. После выздоровления (без антибиотикотерапии) от стрептококкового фарингита некоторые лица становятся носителями микроорганизмов на длительный временной период. Состояние носительства также может возникать при отсутствии явной предшествующей инфекции. От 15 до 20% школьников являются носителями стрептококка группы А в глотке. Выдвинута гипотеза о том, что генетическая предрасположенность к псориазу возможно ассоциируется с лучшим выживанием в периоды эпидемий стрепотококковых инфекций.

б) Этиология и патогенез стрептококковых инфекций кожи. Классификация Ланцефилда стрептококка на группы (от А до Т) основана на присутствии С карбогидратного антигена на клеточной стенке. Хотя обычно все штаммы стрептококков группы А являются β-гемолитическими, не все стрептококки, принадлежащие к группе А, осуществляют β-гемолиз. Так как серологическое определение группы стрептококка не везде доступно, необходимо точное предварительное исследование на наличие стрептококка группы А. Широко используется определение чувствительности с помощью диска бацитрацина («Taxos S»).

Стрептококки группы А, практически без исключений, чувствительны к низким концентрациям бацитрацина, содержащегося в диске, в отличие от стрептококков других групп, часто резистентных. Типирование стрептококков группы А может выполняться по наличию М белка (см. ниже). Представляется, что определенные серотипы по белку М более вирулентны. Белок М ингибирует фагоцитоз, стимулирует адгезию на клетках хозяина и обеспечивает рост бактерий в крови человека. Белок М является высоко полиморфным, имеет более 150 вариантов, кодирующихся етт геном. Другими факторами вирулентности являются молекулы на поверхности клетки, включая капсулу из гиалуроновой кислоты, пептидазу С5, фактор мутности и стрептококковый ингибитор комплемента. В вирулентности играют роль и секретируемые белки, включая стрептолизины О и S, цистеиновую протеиназу, пирогенные экзотоксины, стрептокиназу, гиалуронидазу и другие ферменты.

Следует отметить, что горизонтальный перенос генов у штаммов стрептококков группы А наблюдается очень часто. Такой перенос приводит к частому возникновению новых более вирулентных штаммов.

Причиной первичных инвазивных стрептококковых пиодермий почти исключительно являются стрептококки группы А, которые обычно считаются более инвазивными, чем другие стрептококки. Негнойные послеинфекционные осложнения почти всегда ограничены осложнениями после инфицирования стрептококками группы А. Поэтому инфекции, вызванные стрептококками группы А, требуют антибиотикотерапии и эрадикации.

Отличительными чертами инвазивных инфекций стрептококков группы А являются профузный отек, быстрое распространение в плоскостях тканей и относительно небольшой экссудат. Инфекция может распространяться по лимфатическим или кровеносным путям и вызывать фульминантный клинический исход.

Наличие стрептококков других групп при кожных повреждениях может представлять либо поверхностную колонизацию, либо недавнее вторичное инфицирование на фоне предшествующих дерматозов. Стрептококки групп С и G были случайно обнаружены в импетигиозных поражениях при вторичном инфицированном дерматите, раневых инфекциях с лимфангитом и даже при эризепелоиде и целлюлите. Стрептококки группы В и D были изолированы из кожных поражений — вторично инфицированных после ишемии или венозного стаза, и особенно распространены в области промежности и в операционных ранах. Как и большинство других вторичных инфекций, инфекции вызванных стрептококками групп В и D, часто являются смешанными вместе с кишечными бактериями или S. aureus. Стрептококки группы В могут вызывать целлюлит и отит у новорожденных и иногда у взрослых.

Стрептококки группы L (часто выявляемые у свиней, домашнего скота и птицы) вызывают импетиго, вторичную раневую инфекцию и паронихию.

Частота инвазивных осложнений (лимфангита, гнойного лимфаденита, бактериемии) при стрептококковых инфекциях кожи снизилась в эру антибиотиков. Кроме указанных гнойных осложнений, инфекции, вызванные стрептококком группы А, также могут сопровождаться разнообразными негнойными осложнениями (острая ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит, узловая эритема). Между острой ревматической лихорадкой и острым гломерулонефритом существуют четкие отличия — по очагу предшествующей инфекции, продолжительности латентного периода и причинным серотипам стрептококка. Острая ревматическая лихорадка может осложнить фарингит или тонзиллит, вызванный стрептококком группы А, но не возникает после кожных стрептококковых инфекций. Напротив, острый нефрит может развиваться после инфекции кожи или верхних дыхательных путей.

Латентный период между стрептококковым фарингитом и манифестацией ревматической лихорадки составляет 2-3 недели, а латентный период при нефрите, ассоциированном с фарингитом, составляет около 10 дней. Более продолжительный латентный период примерно в три недели характерен для острого нефрита, связанного со стрептококковой пиодермией.

Стрептококки группы А разделяются на 80 подтипов на основании наличия антигенного М протеина (фибриллярные образования, удаленные от клеточной поверхности). Хотя еще нет убедительных доказательств о связи между инфицированием специфическим серотипом группы А и последующим развитием ревматической лихорадки, некоторые серотипы (особенно слизистые штаммы типов 1, 3 и 18) были выявлены в нескольких вспышках стрептококковых заболеваний глотки, осложненных такими последствиями. Однако существует четкая связь между инфицированием определенными серотипами и последующим развитием нефрита—гак называемые нефритогенные серотипы. Тип 12 является классическим серотипом, отвечающим за ассоциированный с фарингитом острый нефрит, но также были выявлены другие серотипы, например, 1, 4, 25 и 49. Связанные с пиодермией нефритогенные штаммы обычно принадлежат различным серотипам: типам 2, 49, 42, 55, 56, 57 и 60. В отличие от штаммов, вызывающих фарингит, гноеродные серотипы вырабатывают липопротеиназу или фактор мутности, что указывает на фундаментальное отличие между этими двумя разновидностями.

В основном кожа, а не глотка, служит областью локализации предшествующей стрептококковой инфекции, вызывающей нефрит, а импетиго является в настоящее время самой частой формой таких предшествующих кожных инфекций.

Частота острого гломерулонефрита после инфицирования известным нефритогенным штаммом составляет 10-15%, частота ревматической лихорадки после невыявленной или неадекватно пролеченной фарингеальной инфекции любым серотипом стрептококков группы А составляет 2-3% или менее. Различия между нефритогенными и другими штаммами стрептококков, которые могут быть связанны с ревматической лихорадкой, можно увидеть в исследованиях из Тринидада, гиперэндемичной области по нефриту, ассоциированному с пиодермией. В этой области серотипы стрептококка, вызывающие вспышки нефрита, отличались от серотипов, связанных со спорадическими случаями острой ревматической лихорадки в той же популяции.

Предполагалось, что некоторые биологические свойства связаны с широким спектром стрептококков группы А. Большинство белков М попадает в один из двух антигенных классов на основании наличия (класс I) или отсутствия (класс II) высоко консервативного антигенного домена. Почти все штаммы, связанные со вспышками ревматической лихорадки, принадлежат серотипам класса I, для развития которой требуется предшествующая носоглоточная инфекция. Однако так как множество серотипов I класса также связано и с импетиго, а также поскольку класс II отвечает за инфекции верхних дыхательных путей и за кожные инфекции, белки класса М сами по себе не определяют тропность к тканям. Последние данные указывают на различия среди микроорганизмов I класса, которые могут быть связаны с их способностью вызывать ревматическую лихорадку: представляется, что у выделенных из носоглотки микроорганизмов класса I отсутствует способность связывать человеческий IgG, в то время как почти все микроорганизмы, выделенные при импетиго того же класса, связываются с человеческими рецепторами к IgG.

Как и в случае S. aureus, существует несколько идентифицированных суперантигенов стрептококков группы А. Они включают стрептококковый пирогенный экзотоксин (или эритрогенный экзотоксин) от А до С, F, и от G до J, стрептококковый суперантиген и стрептококковый митогенный экзотоксин Z. Эти суперантигены связаны с заболеваниями.

Ответ антител и иммунитет. Иммунный ответ на проникновение стрептококков группы А во многом зависит от локализации инфекции. Стрептококковая инфекция обычно определяется как положительная культура из горла с серологическим ответом на стрептококки группы А, а носительство — как положительная культура из горла и отсутствие серологического ответа. После стрептококкового фарингита специфические антитела образуются ко многим внеклеточным ферментам стрептококков. 85% пациентов с острой ревматической лихорадкой и установленной предшествующей стрептококковой инфекцией имеют повышенный уровень титров антистрептолизина О. Серологическое наличие предшествующей стрептококковой инфекции может быть в данном случае повышено практически до 100% при одновременном исследовании некоторых других антител (антигиалуронидазы, анти-ДНКазы В). Представляется, что антитела к внеклеточным продуктам, кроме антител к эритрогенному токсину при краснухе, не влияют на развитие заболевания.

Стрептококковый иммунитет является типоспецифическим (но не группоспецифическим), длительным и зависит от выработки бактерицидных антител к специфическим белкам М более 80 различных серотипов организмов группы А. Хотя рецидивирующие фарингеальные инфекции, вызванные тем же серотипом, очень редки, повторные клинические инфекции, вызванные другими типами, встречаются довольно часто. Раннее лечение стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей с помощью антибиотиков подавляет появление типоспецифических антител (и иммунитета), а также возникновение антител к внеклеточным продуктам микроорганизма.

В отличие от фарингеальных инфекций, ответ на антистрептолизин О при стрептококковых инфекциях кожи или нефрите, ассоциированном с пиодермией, слабый. Для поздней серологической диагностики титры анти-ДНКазы В подходят больше. Хотя штаммы стрептококков, вызывающие пиодермию, вырабатывают белок М, и хотя образование типоспецифических антител может наблюдаться у пациентов с нефритом, ассоциированным с пиодермией, частота образования антител и их роль в защите против реинфекции не ясна. Хотя фарингеальная реинфекция тем же серотипом стрептококка нетипична, некоторые данные свидетельствуют, что тот же серотип может быть связан с повторными эпизодами пиодермии.

Специфические заболевания, вызванные стрептококками группы А (и другими), перечислены в блоке выше. Стрептококковые пиодермии включают все типы поверхностных стрептококковых кожных инфекций, кроме эризепелоида — то есть импетиго, эктиму и вторичные инфекции предшествующих повреждений кожи (например, укусы насекомых, царапины, экзема). Стрептококковая опрелость в виде стрептококкового перианального «целлюлита» может возникнуть первично или вторично при таких состояниях, как инверсный псориаз.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стрептококковое импетиго: клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019