Солнечное лентиго - краткий обзор:

- Солнечное лентиго отличается от простого лентиго формой и распространением эпидермальной гиперплазии, которая часто более выражена при солнечном лентигинозе и может включать «булавовидные» структуры в ретикулярных гребешках.

- Солнечный лентигиноз проявляется округлыми пигментированными пятнами, единичными или множественными на поверхности кожи после естественного или искусственного УФИ. Выделяют определенные подтипы, включая лентиго «чернильное пятно».

- Солнечные лентиго встречаются у детей и у взрослых. У детей с пигментной ксеродермой солнечные лентиго развиваются уже в течение первых 6 месяцев жизни после минимального воздействия солнца.

- Солнечный лентигиноз доброкачественный, но нельзя забывать о дифференциальной диагностике доброкачественных образований от злокачественного лентиго.

- Устаревшие синонимы: солнечная веснушка, печеночное пятно, старческое лентиго, сенильное лентиго.

а) Эпидемиология. Распространенность солнечного лентигиноза прямо пропорциональна возрасту и имеется у 90% белокожего населения старше 60 лет. Солнечный лентигиноз обычно встречается на коже, склонной к солнечным ожогам и не воспринимающей загар, и редко — среди людей со смуглой кожей.

Лентигиноз может быть вызван фотохемотерапией [лентиго на псорален и ультрафиолет А (ПУВА)], что наблюдается у 40-50% пациентов, в среднем, через 5,7 лет после начала лечения. Частота и тяжесть изменений напрямую зависит от общего объема лечения. При смуглой коже риск лентигиноза, вызванного ПУВА или солнцем, минимален. Иногда лентигиноз связан с пользованием солярием.

У детей и подростков могут наблюдаться изменения, сходные по размеру и микроскопическим проявлениям с солнечным лентиго, веснушками. Они появляются в первые пять лет жизни, обычно при положительном семейном анамнезе, их локализация и плотность пропорциональна чувствительности к солнечному облучению. Наличие веснушек связано с 2,5-кратным повышением склонности к солнечным ожогам и слабому загару и трехкратно повышенной минимальной эритемной дозой у людей, максимально обгорающих на солнце при минимальном или полном отсутствии загара. Наличие солнечных веснушек повышает базовый риск меланомы в 3-4 раза.

б) Этиология и патогенез. Солнечные лентиго считают маркером переменного УФИ высокой интенсивности, накопления УФИ и/или индивидуальной чувствительности к пролиферативным, стимулирующим и/или мутагенным эффектам УФИ. Учитывая гиперплазию кератиноцитов и меланоцитов, первичное нарушение при солнечном лентиго может произойти в любом из этих типов клеток, с последующим развитием вторичной пролиферативной реакции в меланоцитах.

Существует взаимосвязь между УФИ и развитием лентигиноза. Однократное экспериментальное облучение УФВ (320 мм), которое в 6-10 раз превосходит минимальную эритемную дозу, вызывает образование веснушек на склонной к этому коже. Фототоксические дозы ПУВА могут привести к развитию лентигиноза через 6-8 месяцев. Помимо общей дозы УФИ, полученной во время фотохемотерапии, к индивидуальным факторам развития лентиго относятся раса, возраст и реакция на солнечное облучение (ожог/загар).

В дополнение к мутации, имеющейся в меланоцитах, считается, что атипия эпидермальных меланоцитов персистирует при лентиго через 1-2 года и позже после прекращения длительного курса фотохемотерапии. При пигментной ксеродерме, когда пациенты имеют повышенную чувствительность к УФИ, гиперпигментированные пятна появляются на открытых участках кожи в течение первых пяти лет жизни. Эти нарушения указывают на гиперплазию различных атипично измененных эпидермальных меланоцитов (то есть атипичный лентигиноз).

В одном описании серии случаев пигментной ксеродермы из Японии, основным типом меланомы оказалась лентиго-меланома, что позволяет предполагать ассоциацию между этим подтипом опухоли, чувствительностью к УФИ и присутствием УФ-индуцированного солнечного лентиго, а также подтверждает существование лежащей в основе заболевания мутации меланоцитарной клеточной линии.

в) Клиника солнечного лентиго:

1. Анамнез. Солнечный лентигиноз, являющийся приобретенным заболеванием, обычно поражает светлокожих людей, и развивается на открытых участках кожи. Считается, что большинство очагов солнечного лентиго после возникновения персистируют неопределенно долго.

2. Кожные поражения. Солнечное лентиго проявляется пигментными пятнами на коже, облученной естественным солнечным светом или искусственными источниками УФИ, обычно на фоне подобных изменений на тех же участках. Очаги могут быть мелкими (менее 1 мм в диаметре) или крупными (до нескольких см в диаметре), со склонностью к слиянию, с гладкими или неправильными границами на коже, значительно поврежденной солнечным облучением. Эти элементы обычно имеют светло-коричневую окраску, но возможны варианты, вплоть до чернильно-черного цвета, как индийское чернильное пятно (лентиго «чернильное пятно»).

Хотя солнечное лентиго обычно проявляется на открытых участках кожи, подобные изменения могут наблюдаться на защищенных областях (включая половой член и ягодичную область), которые были облучены при фотохемотерапии. При дермоскопии солнечные лентиго проявляются однородной ретикулярной сетчатостью. Лентиго у пациентов, получающих ПУВА и имеющих пигментную ксеродерму, часто темные и/или нерегулярно пигментированные. Солнечные лентиго, незаметные при видимом свете, можно разглядеть под лампой Вуда.

Меланотические пятна на слизистой губ и полости рта имеют морфологические проявления, сходные с солнечным лентиго, но их связь с повышенной чувствительностью к солнцу или избыточному солнечному облучению недостаточно доказана.

Следует дифференцировать веснушки и солнечное лентиго. Веснушки расположены в центральной части лица и, как правило, впервые появляются в раннем детстве, преимущественно развиваясь после значительного воздействия солнца, и бледнеют либо совсем исчезают после прекращения солнечного облучения. К сожалению, отсутствуют совместные исследования случаев веснушек и солнечного лентиго, которые бы доказывали значительные морфологические или временные различия, позволяющие дифференцировать веснушки и солнечное лентиго по клиническим признакам. В соответствии с исследованиями L-3,4-дигидроксифенилаланина (DOPA) на эпидермальных срезах, в веснушках обнаружили повышенный меланогенез, но сниженное число меланоцитов, что косвенно говорит о другой патологической основе.

Тем не менее подсчет меланоцитов в DOPA-инкубационных эпидермальных срезах при пигментных поражениях невозможен, и к этим ранним исследованиям следует относиться критически. В исследованиях DOPA-инкубационных вертикальных срезов тканей было выявлено увеличение количества меланоцитов в веснушках у детей и подростков подобно солнечному лентигинозу.

3. Сопутствующие физические нарушения. Пациенты с солнечным лентигинозом, особенно с рыжими волосами и светлым цветом глаз, чаще имеют светлую кожу. Вместе с лентигинозом можно отметить повышенную чувствительность кожи к солнечному повреждению и другие нарушения, такие как идиопатический каплевидный гипомеланоз, актинический кератоз и себорейный кератоз. Наличие солнечного лентиго является фактором риска для меланомы, базальноклеточного и чешуйчато-клеточного рака.

г) Гистология. Солнечные лентиго состоят из удлиненных эпидермальных сетчатых гребешков с булавовидными или утолщенными окончаниями, часто имеющими ответвления и скручивания, истончение или атрофию эпидермиса между гребешками и увеличенное число эпидермальных меланоцитов, не образующих гнезда. Микроскопические проявления предполагают сопутствующую пролиферацию кератиноцитов и меланоцитов. В дерме отмечается слабая или умеренная периваскулярная мононуклеарная инфильтрация, обычно связанная с рассеянными макрофагами, нагруженными меланином.

Электронная микроскопия очагов солнечного лентиго выявляет многочисленные комплексы меланосом в кератиноцитах, причем обычно эти комплексы крупнее, чем аналогичные комплексы в кератиноцитах соседних участков кожи. По сравнению с меланоцитами в защищенной от инсоляции коже, меланоциты в очаге солнечного лентиго демонстрируют повышенную активность, которая проявляется в выраженной реактивности DOPA (что предполагает повышенную активность тирозиназы), а также удлиненные дендриты, большое количество нормального вида меланосом, увеличенный перикарий с хорошо развитой шороховатой эндоплазматической сетью, многочисленные митохондрии и гипертрофические комплексы Гольджи. Наблюдались также макроглобулы мелаина.

К патологическим признакам ПУВА-индуцированных лентиго относятся увеличенное число меланоцитов в удлиненных эпидермальных выступах с крупными клеточными телами и иногда атипичными клеточными морфологическими признаками, дендриты часто поднимаются высоко в эпидермис, а меланоциты нередко располагаются над базальным слоем эпидермиса. Меланоциты при ПУВА-лентиго иногда демонстрируют аутофагоцитоз, резко вогнутые контуры ядра, ядерные псевдовключения, двойные ядра, необычные изменения меланосом и макроглобулы меланина; меланосомы в кератиноцитах ПУВА-лентиго часто крупные и одиночные, а не небольшие и сгруппированные, как в очагах солнечного лентиго. Косметический загар под действием УФА-лучей также вызывает лентиго, сообщалось и об атипии клеток.

Гистологические характеристики меланотического пятна на губе (лабиальное лентиго) сходны с таковыми при солнечном лентиго, и включают меланоцитарную гиперплазию без клеточной атипии. Наличие меланоцитарной гиперплазии в лабиальном меланотическом пятне отмечается не во всех исследованиях.

д) Специальные исследования. Гистохимические анализы Mart-1 и DOPA позволяют выявить повышенное число меланоцитов базального слоя и отсутствие гнездообразования.

е) Осложнения. Потенциальное осложнение — обнаружение на месте атипичного солнечного лентиго истинной меланомы (часто разновидность злокачественного лентиго).

ж) Прогноз и течение. Солнечные лентиго могут появляться в любой период жизни, увеличиваться, темнеть и оставаться стабильными длительное время, однако длительные наблюдения за солнечным лентиго отсутствуют. Сформировавшись, солнечные лентиго могут персистировать неопределенно долго, но могут со временем побледнеть, если избегать УФ-облучения. Солнечный лентигиноз может быть гетерогенной группой изменений, включающей элементы, бледнеющие или остающиеся неизменными после прекращения действия УФИ. Наличие этих элементов предполагает повышенный риск меланомного и немеланомного рака кожи.

Существует предположение, что некоторые варианты лихеноидного кератоза могут быть вызваны острой воспалительной реакцией в области солнечного лентиго, и купирование лихеноидного кератоза может вызвать регрессию сопутствующего лентиго. Это предположение, однако, не было доказано.

Исследования с длительным наблюдением за атипичными вариантами ПУВА-лентиго не проводились, но ясно, что последние могут сохраняться после прекращения лечения от одного до двух лет и более. Клеточная атипия эпидермальных меланоцитов в таких образованиях также может сохраняться. Известно, в таких случаях риск меланомы повышен, пациенты должны периодически обследоваться в течение жизни.

Злокачественное лентиго в раннем периоде своего развития может скрываться под маской солнечного лентиго или развиваться непосредственно из его клеток. Элементы солнечного лентиго, не похожие на остальные лентигинозные пятна и/или растущие, а также темнеющие, должны быть взяты на гистологическое исследование или пристально наблюдаться.

з) Лечение. При солнечном лентиго лечения обычно не требуется, но его наличие указывает на чувствительность и/или избыточное воздействие УФИ. Отбеливающие кремы, содержащие гидрохинон, как правило, неэффективны. Если образование доброкачественное, можно использовать криотерапию или другие поверхностные деструктивные методы, однако после лечения оно может вновь появиться. Теоретически существуют опасения по поводу интенсивного светолечения (например, лазерного) любой меланоцитарной гиперплазии или дисплазии.

и) Профилактика. Предотвратить дальнейшее появление индуцированных УФ-облучением лентиго возможно, если уменьшить воздействие УФ-лучей или избегать такого воздействия. В идеале защитные мероприятия против избыточного УФ-облучения следует начинать в раннем детстве и продолжать всю жизнь. Пациентам, практикующим защитные мероприятия и избегающим УФО, рекомендуются добавки витамина D.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Атипичный меланоцитарный невус (диспластический невус) - краткий обзор, эпидемиология, клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2018