Прогноз при хронических заболеваниях кожи следует формулировать с осторожностью, однако наблюдаются улучшения с исчезновением высыпаний в 70-84% случаев. Уменьшение до минимума воздействия факторов на рабочем месте и рост информированности пациентов о потенциальных ирритантах и аллергенах — одни из наиболее важных методов улучшения прогноза. Некоторые состояния, например, чувствительность к хрому, имеют неблагоприятный прогноз, и общеизвестна их стойкость.

Атопический дерматит, особенно при работе в постоянном контакте с водой, мылом и моющими веществами, также имеет неблагоприятный прогноз.

Из ряда причин резистентности ПЗК наиболее важен неправильный диагноз. Другие факторы — невозможность устранить причину(ы), неправильная организация рабочего места, неадекватная терапия, присутствие вторичных заболеваний (например, аллергия на местные препараты или множественные контактные аллергии), контакт с веществами с перекрестной реакцией дома или в свободное время, а также недостаточное очищение кожи. У некоторых работников развивается постоянный дерматит, определяемый как персистирующий постпрофессиональный дерматит, при котором устранена явная причина и который возник как профессиональный дерматит. Это значимо влияет на прогноз и компенсации для работников.

а) Оценка трудоспособности и инвалидности при профессиональном заболевании кожи (ПЗК). Вопросы экспертизы при ПЗК подробнее рассмотрены в других источниках. Тем не менее дерматологи должны знать Руководство для оценки состояния при стойкой нетрудоспособности Американской медицинской ассоциации. Глава Руководства о кожных заболеваниях используется более 30 лет для оценки состояния пациентов со стойкими заболеваниями кожи (при которых максимальное улучшение достигается лишь через 6-12 месяцев) как профессионального, так и не связанного с профессией характера. Руководство также применяется некоторыми государственными структурами, которые занимаются компенсациями работникам. В данном документе выделяется пять степеней тяжести состояния — от 0 до 95%.

б) Оценка риска для здоровья. Современный научный подход к снижению риска в профессиональном здравоохранении основан на оценке риска, которая делится на четыре основных элемента: (1) выявление вредного фактора, (2) оценка контакта с кожей, (3) оценка зависимости реакции от дозы и (4) характеристика риска.

1. Выявление вредоносного фактора. Выявление вредоносного фактора включает оценку на основании документов о безопасности веществ; уточнение, может ли контакт с веществом быть причиной заболевания или поражения. Документы о безопасности веществ предоставляют информацию только о вредных веществах, однако для веществ, концентрация которых менее 1%, описание не требуется, и врачу может потребоваться дополнительная информация.

2. Оценка контакта с кожей. Оценка контакта с кожей включает определение характера и численности группы людей, контактирующих с веществом через кожу, а также интенсивности и продолжительности контакта. Следует учитывать способ контакта: брызги, контаминация инструментов и ткани, аэрозоли или спреи, либо проникновение через защитные приспособления. Таким образом, можно выделить три основные фактора: деятельность на работе (например, частота и продолжительность выполнения работы, количество используемого вещества), структура вещества (молекулярный вес, размер частиц, растворимость, летучесть и т.п.) и особенности работника (площадь контакта, личная гигиена, наличие дерматита).

3. Оценка зависимости реакции от дозы. При оценке зависимости реакции от дозы выявляют количественную связь дозы вещества и токсического эффекта. При атопическом дерматите повышена потеря воды через эпидермис и реактивность к раздражающим веществам.

4. Характеристика риска. Характеристика риска включает обобщение данных для определения безопасного контакта путем сравнения существующего контакта с уровнем, не вызывающим нежелательных явлений, с учетом запаса на погрешность. Немногие вещества, за исключением никеля и хрома, были проанализированы подобным образом. Также, помимо контакта, необходимо учитывать проницаемость кожи.

5. Медицинско-юридические заключения. У врачей могут запросить заключение о состоянии пациентов с предполагаемыми профессиональными кожными заболеваниями. Это могут быть краткие медицинские отчеты о диагностике и терапии или более сложные экспертные оценки нарушений и связанной с ними нетрудоспособности для предоставления адвокатам или органам по выплате компенсаций пострадавшим работникам. Инструкции по написанию заключений предоставляются органом или адвокатом, запросившим заключение; при их отсутствии врачам следует руководствоваться положениями по компенсации работникам, принятыми в данном штате, или положениями федерального правительства, если речь идет о федеральных работниках.

Дерматологов обычно просят оценить «внешние» жалобы, такие как стойкая и рецидивирующая экзема кистей, которая персистирует, несмотря на смену или модификацию работы, спорные жалобы относительно связи с работой причин или степени нетрудоспособности, а также транзиторные жалобы на состояние кожи с немногими объективными признаками. Претензии на компенсацию работникам становится тем труднее оценить, чем дольше пациенты отсутствуют на работе. Справочники Clark и Zirwas, а также справочник Taylor предоставляют дальнейшую информацию и инструкции по оценке нарушений и нетрудоспособности в связи с дерматологическими заболеваниями.

Официальные инструкции по возвращению на работу первоначально применялись при мышечно-скелетных нарушениях, и не были предназначены для кожных заболеваний. Работники с дерматитом, достаточно тяжелым для пропуска работы, часто удовлетворяют условиям полной временной нетрудоспособности, которая обычно краткосрочна, менее 6 месяцев. В случае заболеваний, длящихся более 6 месяцев, можно применять «Инструкцию Американской медицинской Ассоциации (АМА) по оценке перманентных нарушений», но в разных штатах действуют разные издания этой «Инструкции».

Неоправданные ограничения при возврате на работу, такие как «избегать контакта с любыми химикатами», могут угрожать пациенту потерей рабочего места. Прежде чем написать подобные рекомендации, необходимо обсудить проблему с пациентом/наемным работником и нанимателем. Смена работы не всегда приводит к разрешению дерматита у пациента, а некоторые контракты администрации и профсоюзов могут ограничивать возможности трудоустройства работников. Отдельные кожные заболевания становятся хроническими и не разрешаются при проведении терапии и исключении аллергенов и ирритантов. Возможные причины приведены в разделе «Прогноз и стойкость заболеваний».

Доклад врача должен включать перечень и обобщение всех диагнозов. Затем делается обобщающий вывод относительно причин; например, с определенной степенью медицинской уверенности (51% или выше) указывается, что заболевание связано (или не связано) с работой. От врача не требуется иметь такое мнение, а в некоторых случая он не сможет определить возможную причину. Нарушение в этом случае обсуждается на основании описания связанных с ним специфических клинических признаков. Если эти признаки постоянные, следует обратиться к специальным разделам «Инструкции АМА». Следует включить также специфические рекомендации по поводу медицинской и фармакологической терапии, наряду с кратким объяснением лечения.

Затем даются рекомендации по профилактике, включая ограничения на рабочем месте и предложения по модификации окружающей среды (вытяжная вентиляция, установка брызговиков и т.д.) и по персональному защитному оборудованию. Необходимо указать на эффект будущего воздействия химических, физических и биологических факторов, а также на необходимость реабилитации. Некоторые штаты и страховые компании могут обеспечивать реабилитационные мероприятия.

в) Список использованной литературы:
1. Belsito DV: Occupational contact dermatitis: Etiology, prevalence, and resultant impairment/disability./Am Acad Dermatol 53(2):303—313, 2005.
2. Frosch P), John SM: Clinical aspects of irritant contact dermatitis. In: Contact Dermatitis, 4th edition, edited by PJ Frosch, T Menne, JP Lepoittevin. Berlin, Springer-Verlag, 2006, p. 255.
3. Forsberg K, Mansdorf SZ: Quick Selection Guide to Chemical Protective Clothing, 5th edition. New Jersey, Wiley, 2007.
4. Keogh SJ, Gawkrodger DJ: Persistent post-occupational dermatitis: Report of five cases. Acta Derm Venereal 86(3):248-249,2006.
5. Foti C et al: Occupational allergic contact dermatitis associated with dimethyl fumarate in clothing. Contact Dermatitis 61 (2): 122—124, 2009.
6. Williams JD et al: Occupational contact urticaria: Australian data. Br J Dermatol 159:125-131, 2008.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Профессиональные бактериальные кожные инфекции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2019