Побочные эффекты и риски лечения изотретиноином

Побочные эффекты и риски лечения изотретиноином

Мы ознакомились с новым материалом iPLEDGE об изотретиноине, выпущенным производителем, и считаем, что он достаточно хорошо описывает все основные риски. Однако мы обеспокоены тем, что информация представляется в искаженном виде, и это приводит к чрезмерному усилению тревоги по поводу других рисков, которые либо крайне редко встречаются, либо просто не имеют отношения к изотретиноину. Мы также обеспокоены следующим: пациенты или их семьи, которые читают предоставляемый iPLEDGE материал, могут прийти к выводу, что изотретиноин ужасно опасный препарат. Но это не так. Из-за этих необоснованных страхов родители могут отказаться разрешать своим детям принимать данный препарат в тех случаях, когда это действительно нужно.

Мы опасаемся, что из-за необоснованных страхов по поводу возможных и редких побочных эффектов изотретиноина некоторые из наших молодых пациентов будут вынуждены годами терпеть болезненные высыпания, приводящие в результате к возникновению рубцов на лице и психологическим травмам. По существу, мы видели, как вызванные FDA страхи заставляли отказываться от этого очень ценного лекарства.

Назначив изотретиноин с 1982 г. более 7000 раз, мы можем вас заверить, что при правильном применении это действительно очень безопасное лекарство. Правильное применение означает, что врач правильно его выписал, а пациент следует всем указаниям и придерживается всех назначений. В нашей практике мы не будем назначать препарат, если считаем, что у конкретного пациента риск от приема изотретиноина превышает потенциальную пользу. Если появится более простое, безопасное и/или менее дорогое лекарство, которое будет позволять контролировать акне, мы будем лечить им, а не назначать изотретиноин. Если пациент не может или не хочет следовать надлежащим указаниям и придерживаться необходимых назначений, мы не выпишем изотретиноин или откажемся продолжать лечение.

Большинству пациентов, страдающих резистентным к терапии акне, которые осознают все риски и согласны следовать правилам, мы будем очень рады назначить этот прекрасный препарат.

Для информации: мы хотим, чтобы вы знали, что мы выписали изотретиноин одной из собственных дочерей. Вы также должны знать, что у нас нет никакой финансовой заинтересованности, чтобы назначать этот препарат. По сути, мы получили бы гораздо больше денег и с меньшим риском ответственности, если в течение многих лет просто назначали менее эффективное лечение, а не устраняли (и обычно вылечивали) акне с упорным течением при помощи единственного 16-20-недельного курса изотретиноина. Наша цель как дерматологов — очистить кожу и, по возможности, вылечить заболевание и сделать это как можно быстрее, безопаснее и эффективнее. Мы не хотим, чтобы из-за необоснованных и преувеличенных страхов вы бы отказывались от этого прекрасного лекарства.

И еще одно. Изотретиноин практически наверняка избавит вас от акне, но, чтобы предотвратить рецидивы, придется соблюдать все рекомендации, касающиеся гормонов, которые обсуждались с врачом. Они включают в себя прием противозачаточных таблеток, соблюдение диеты без молочных продуктов или палеолитической диеты, по возможности избегание стрессов и, по назначению, прием спиронолактона и адапалена (Дифферина).

Так каковы реальные риски при приеме изотретиноина?

Изотретиноин является мощным лекарственным препаратом, и у него есть побочные эффекты. Было бы неплохо, если для всех болезней у нас были высокоэффективные, недорогие лекарства без каких-либо побочных эффектов. К несчастью, это не так. Изотретиноин — высокоэффективный препарат с умеренной стоимостью, обладающий некоторыми потенциально тяжелыми побочными эффектами. Так каковы же реальные риски побочных явлений?

а) Беременность и тератогенез. Для пациенток, способных к деторождению, самым серьезным и самым страшным побочным эффектом, связанным с изотретиноином, является его тератогенный потенциал. Это просто означает, что изотретиноин точно вызовет развитие врожденных дефектов. Врожденные дефекты обычно развиваются в первые несколько недель после зачатия. Это может произойти еще даже до того, как женщина узнала, что она беременна. Поэтому каждая женщина детородного возраста, которая планирует принимать изотретиноин, должна принимать меры, чтобы гарантировать, что она не забеременеет за 1 мес до начала лечения, беременность не наступит во время лечения и в течение 1 мес после его окончания. Должны использоваться одновременно по крайней мере два способа контрацепции.

Изотретиноин выводится из организма только через несколько недель после прекращения лечения и поэтому не повлияет на будущие беременности.

Со всеми пациентками, способными к деторождению, обязательно проводится беседа о беременности, контрацепции и необходимости периодического проведения тестов на беременность. Пожалуйста, не смущайтесь. Даже, казалось бы, при эффективной контрацепции в редких случаях может наступать беременность. Поэтому любая женщина, ведущая активную половую жизнь, должна заранее решить, что она будет делать в случае наступления беременности во время курса приема изотретиноина. Рождение уродливого ребенка или инвалида — это настоящая трагедия, которую необходимо избежать. Такое событие может разрушить жизнь не только ребенка, но и семьи. Более полная информация о влиянии изотретиноина на потенциальное развитие врожденных дефектов будет представлена в раздаточных материалах.

Приемлемым видом контрацепции будет полное воздержание... но оно должно быть полным. Однако всегда есть риск возникновения внезапных любовных романов, а также изнасилования.

б) Изменение психического состояния и депрессия. Другой потенциально серьезный побочный эффект связан с изменениями психического состояния, в частности депрессией. Более чем за 30 лет назначения изотретиноина мы можем вспомнить только одну пациентку, у которой во время приема курса изотретиноина развилась тяжелая депрессия. В ее случае это могло быть связано с приемом контрацептивов или просто быть случайностью, так как и акне, и депрессия достаточно распространены в подростковом возрасте. По нашему опыту и опыту наших коллег можно сказать, что тяжелая депрессия во время приема изотретиноина, безусловно, встречается очень редко. Мы лечили много пациентов (возможно, 100 и более), у которых была депрессия еще до начала курса лечения.

Некоторые из них находились на учете у психиатра и получали антидепрессанты. Мы не помним, чтобы у кого-то из этих пациентов, за которыми осуществляется внимательное наблюдение, усиливались симптомы депрессии. Мы помним, что многие из этих пациентов избавились от депрессии, как только их кожа очистилась от акне. Мы считаем, и большинство дерматологов согласны, что у наших пациентов изотретиноин с гораздо большей вероятностью ослабит симптомы депрессии, чем станет причиной ее возникновения. Тем не менее жизненно важно, чтобы пациенты, их друзья или семья сообщали врачу о каких-либо изменениях в настроении, активности, аппетите, способности концентрироваться, а также о нарушении сна или суицидальных мыслях, так как они могут быть признаками депрессии. И это хороший совет не только для пациентов, принимающих изотретиноин.

в) Липидные аномалии. Изотретиноин и другие аналоги витамина А (родственные синтетические ретиноиды) иногда могут вызывать повышение уровня некоторых жиров в циркулирующей крови, включая триглицериды и, реже, холестерин. Данная проблема нечасто встречается среди молодых пациентов, но не редкость для пациентов более старшего возраста. По этой причине может возникнуть необходимость в контролировании уровня липидов, чтобы быть уверенными в отсутствии значительного повышения показателей. Если уровень липидов стал заметно повышенным, есть небольшая вероятность того, что могло произойти воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит), вызывающее боли в животе. Мы знаем об одном случае панкреатита со смертельным исходом, который случился с мальчиком-подростком из другого штата, но тогда была установлена связь между панкреатитом и алкоголем, поэтому от алкоголя лучше отказаться.

В нашей собственной практике было несколько пациентов с умеренным повышением уровня триглицеридов. В редких случаях некоторым пациентам во время приема курса изотретиноина требуются лекарства для снижения уровня липидов (статины). Гораздо более здоровый способ — это перейти на диету без молочных продуктов, с низкой ГН и низким содержанием углеводов, обычно это решает проблему. У одной из наших пациенток (не на изогретиноине) уровень триглицеридов упал с 4100 до 297 просто за счет соблюдения в течение 2 нед палеолитической диеты.

г) Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Об отеке мозга, называемом pseudotumor cerebri, возникающем в связи с приемом изотретиноина, сообщалось редко. В редких случаях причиной возникновения проблемы может стать употребление высоких (сотни тысяч единиц) доз витамина А, а также применение других препаратов, включая тетрациклин. Если это случается, то первым симптомом будет головная боль, и если она сохраняется и усиливается, могут возникнуть нарушения зрения, тошнота и рвота. Это очень редкий побочный эффект, но он может возникнуть. Поэтому пациентов предупреждают, что при появлении головной боли, а в особенности если она постоянная и интенсивная, они должны связаться со своим врачом.

В нашей практике никогда не встречалось случаев возникновения pseudotumor cerebri на фоне приема изотретиноина, и маловероятно, что встретится с теми низкими дозами препарата, которые мы в настоящий момент используем.

д) Проблемы со зрением. Есть сообщения о нарушениях ночного зрения, вызванных изотретиноином. Это может быть связано с неадекватным запасом природного витамина А в организме человека. Мы рекомендуем нашим пациентам есть много разноцветных овощей и принимать поливитамины. Производитель изотретиноина предупреждает, чтобы пациент не принимал дополнительные таблетки, содержащие витамин А, но нет никаких научных доказательств, подтверждающих их опасения, поэтому мы не видим никакой проблемы в небольшом количестве этого витамина, которое есть в поливитаминах. Мы считаем, что прием 10 000-12 000 ME витамина А в сутки в течение 7-10 дней перед началом курса изотретиноина оказывает защитное действие, и мы часто рекомендуем подобное «заполнение» рецепторов к витамину А.

При возникновении проблем со зрением прием изотретиноина должен быть прекращен. Препарат также может вызывать небольшую сухость глаз, препятствуя образованию липидной (жирной) части слезной пленки, и это может затруднить ношение контактных линз.
При ношении мягких контактных линз обычно такой проблемы не возникает.

е) Сухие губы и другие кожные проблемы. Практически для каждого пациента, принимающего изотретиноин, характерны сухая кожа и потрескавшиеся губы. Губы нуждаются в регулярном смачивании их водой, а затем нанесении вазелина или бальзамов для губ. Если губы становятся совсем сухими, то прием изотретиноина можно прекратить на 1 нед, позволяя им восстановиться. Слизистая носа тоже может высыхать, что приводит к небольшим носовым кровотечениям. Смачивание слизистой носа простой водой и нанесение на нее тонкого слоя вазелина сведет к минимуму эту часто встречающуюся проблему. Иногда при приеме изотретиноина может усиливаться выпадение волос.

Мы также отмечали, что в некоторых случаях у пациентов, принимавших изотретиноин, волосы становились более кудрявыми. Ногти могут стать тоньше, чаще возникают случаи врастания ногтей. Все эти изменения, как правило, обратимы и проходят при уменьшении дозы или прекращении приема изотретиноина. Мы видели один случай появления крапивницы, возникновение которой было приписано красителю или консерванту, присутствующему в первоначальной версии капсулы препарата. Иногда в течение первых нескольких недель лечения изотретиноин немного усиливает воспаление в узловых элементах. Тогда доза снижается.

Изотретиноин также может вызывать повышение чувствительности кожи к травмам. Именно из-за этой повышенной хрупкости кожи пациенты на время приема лекарства должны отказаться от использования электроэпиляции, восковой депиляции, химических пилингов и в течение года после завершения курса избегать дермабразии и лазерных методик лечения.

ж) Проблемы с опорно-двигательной системой. При более высоких дозах изотретиноина может возникать потенциальный риск для развития миозитов. Вероятно, это обусловлено дегидратацией. Особенно часто данное явление возникает, если пациент принимает высокие дозы препарата и занимается активными видами спорта, как, например, бег на длинные дистанции. Вероятность развития такого состояния можно свести к минимуму при помощи соответствующей гидратации, электролитного возмещения и регулирования дозы изотретиноина. Во время приема курса препарата избегайте энергичных и жестких контактных видов спорта. Костные аномалии не являются существенной проблемой, связанной с изотретиноином.

з) Другие побочные эффекты изотретиноина. Мы не знаем случаев, связанных с нарушением слуха или возникновением глухоты. Вероятно, они чрезвычайно редки, если вообще есть. Крайне редко при приеме изотретиноина развивается гепатит, хотя он иногда возникал при использовании другого родственного синтетического ретинода, который больше не выпускается. Употребление большого количества алкоголя может вызвать появление гепатита, повысить уровень триглицеридов и ферментов, поэтому было бы хорошо уменьшить или прекратить его прием на время курса лечения изотретиноином, особенно перед сдачей анализов крови.

и) Заключение. Это обсуждение является попыткой показать в истинном свете реальные риски и реальные преимущества изотретиноина. Изотретиноин на самом деле является очень безопасным препаратом, но у него есть некоторые потенциально опасные побочные эффекты, за появлением которых необходимо следить. Поэтому крайне важно, чтобы пациент и его семья узнали о потенциальных побочных явлениях и поддерживали тесный контакт с лечащим врачом. Пожалуйста, помните, что у дерматологов есть знания и опыт по применению этого эффективного препарата, и они не назначали бы его, если бы считали, что риски перевешивают пользу. Доверяйте вашему дерматологу, следуйте его назначениям, будьте в курсе и никогда не стесняйтесь задавать вопросы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Палеодиета - состав палеолитической диеты"

Оглавление темы "Лечение акне (прыщей).":