Пятнистая лихорадка Скалистых гор: причины, клиника, лечение

Риккетсии — это облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии. Это плеоморфные коккобацилы размером 0,3-1 мкм, содержащие ДНК и РНК и размножающиеся бинарным делением. Риккетсии распространяются членистоногими переносчиками, использующими млекопитающих (и иногда самих членистоногих) в качестве резервуаров инфекции.

Риккетсии делятся на группу пятнистой лихорадки и группу тифа на основании данных общей генетики, иммунологических особенностей и характеристик внутриклеточного роста. Бактерии группы тифа живут исключительно внутри цитоплазмы клетки, в то время как микроорганизмы группы пятнистой лихорадки могут существовать внутри цитоплазмы или ядра. Риккетсии дифференцируются по уникальным антигенным структурам на поверхностных белках. Rickettsia rickettsii имеет два главных поверхностных белка, белки наружной оболочки А (OmpA) и В (OmpB), которые являются главными мишенями при серологическом тестировании.

Инфекция возникает как следствие нарушения кожного покрова, вызванного членистоногими, что способствует распространению патогена в кровь и лимфу. Риккетсии пятнистой лихорадки попадают в организм хозяина через слюну питающегося клеща, а тифозные риккетсии — через экскременты инфицированных платяных вшей или блох. Факторами, способствующими передаче патогенных организмов, являются дальнейшие манипуляции в месте укуса и длительное воздействие членистоногого.

Риккетсии распространяются через кровеносную и лимфатическую системы, прикрепляются к клеточным мембранам эндотелия и подвергаются фагоцитозу. Риккетсии из группы пятнистой лихорадки стимулируют производство клетками хозяина реактивных видов кислорода и вызывают полимеризацию актина, что способствует выходу бактерий из клеток. Риккетсии тифозной группы, напротив, реплицируются внутри клетки до тех пор, пока клетка не погибнет.

Некоторые клинические проявления риккетсиозной инфекции (например, гиповолемия, пурпура и отек кожи, легких и мозга) вызываются пролиферацией бактерий в пределах эндотелиальных клеток капилляров, артериол и венул, что ведет к многоочаговому, системному васкулиту и выпотеванию жидкости через микрососуды.

Пятнистая лихорадка скалистых гор. Пятнистая лихорадка скалистых гор (ПЛСГ) впервые была описана в 1896 г. в Долине Снейк Ривер в Айдахо и изначально названа «черная корь» из-за характерного вида сыпи. Вызываемая переносимым клещами возбудителем R. rickettsii, она является наиболее часто регистрируемой в США риккетисиозной инфекцией. При проведении лечения летальные исходы составляют 5%, а при отсутствии терапии достигают 20%.

а) Эпидемиология. Переносчиком ПЛСГ в двух третях восточных Соединенных Штатов является американский собачий клещ Dermacentor variabilis, в то время как в западных штатах США преобладает древесный клещ Скалистых гор Dermacentor andersoni. ПЛСГ чаще всего регистрируется в юго-восточных и южных центральных штатах США весной и в начале лета. Ранее самая высокая заболеваемость ПЛСГ наблюдалась у детей младше 10 лет; однако наблюдения, проведенные в США в 2003 году, показывают более высокую заболеваемость в возрастной группе от 40 до 64 лет. Основные эпидемиологические характеристики ПЛСГ приведены в таблице ниже.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор
А. Ранние исчезающие при пальпации пятна и папулы на лодыжке и подошве. В это время образований на туловище не наблюдалось.
Б. Геморрагические пятна и папулы на седьмой день после возникновения сыпи на туловище и лице.
В. Эритематозные макулярные образования на ладони могут развиваться до петехиальной сыпи, распространяющейся центрально.
Г. Петехиальные образования на руке ребенка с фульминантной лихорадкой Скалистых гор.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Гангрена пальцев ноги при пятнистой лихорадке Скалистых гор.

б) Клинические и лабораторные признаки. Для установления диагноза ПЛСК важен высокий индекс подозрения. При первом осмотре могут присутствовать один или два классических симптома, перечисленные в таблице ниже, но лишь у 60% пациентов будет наблюдаться полная клиническая триада из лихорадки (>39,5°С), головной боли и сыпи. Лихорадка обычно сохраняется в течение первых 3 дней болезни, через 2-4 дня после начала лихорадки появляется характерная сыпь. Сыпь обычно начинается на запястьях и лодыжках и распространяется к центру в течение последующих 16-18 часов. Типичны поражение ладоней и подошв и относительно свободное от высыпаний лицо.

Поражения кожи изначально представляют собой исчезающие при надавливании красные пятна, которые в течение нескольких дней превращаются в папулы и имеют признаки петехий или пурпуры. Атипичная «беспятенная» лихорадка (наблюдается примерно в 20% случаев) не подразумевает более мягкого заболевания, и часто возникает у пожилых, а также у темнокожих. Иногда появляются периорбитальный отек, боль в животе, имитирующая аппендицит, инъекция сосудов роговицы, петехии неба, отек на тыльной поверхности ладоней и боль в икрах. Некроз вследствие обширного васкулита наблюдается редко (4%) и преимущественно возникает в периферических областях, например, пальцах, половом члене и мошонке.

Могут присутствовать тромбоцитопения, анемия и легкая гипонатриемия. Количество лейкоцитов типично в норме, однако может наблюдаться увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов. При отсроченном или неправильном лечении могут возникать тяжелые и жизнеугрожающие сердечные, желудочно-кишечные, печеночные, неврологические, офтальмологические, почечные и легочные проявления. У пациентов, перенесших тяжелую ПЛСГ после острого заболевания длительные последствия обычно приводят к неврологическому дефициту или периферическому некрозу. В серии изученных Buckingham и соавторами случаев инфекции у 92 детей, средний интервал между обращением за медицинской помощью и началом антибиотикотерапии составил 6 дней, причем только 49% пациентов сообщили об укусе клеща. В табл. 199-2 приведены кожные и системные проявления ПЛСГ, а также типичные лабораторные отклонения.

в) Патогистология. При патогистологическом исследовании выявляется септический васкулит. В ранних поражениях наблюдаются преимущественно периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с экстравазированными эритроцитами и дермальным отеком. Лимфогистиоцитарный васкулит может прогрессировать до лейкоцитокластического васкулита. Присутствуют вакуолизация базальных клеток, экзоцитоз лимфоцитов, фибриновые тромбы и некроз стенки капилляров. На иммуногистологическом исследовании выявляются положительное окрашивание на R. rickettsii инфицированных эндотелиальных клеток и гемолимфы клеща. Гистология в большинстве случаев риккетсиозов похожая.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Окраска клеток лимфы клеща по Гимзе при пятнистой лихорадке Скалистых гор.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
А. При лихорадке скалистых гор поражаются артериолы кожи. Отмечается ранний тромб.
Б. В эндотелиальных клетках при биопсии поражений кожи наблюдаются риккетсии.

г) Диагноз и дифференциальный диагноз. Серологическое исследование с помощью ИФА является золотым стандартом диагностики ПЛСГ. ИФА при ПЛСГ выявляет реконвалесцентные антитела [диагностический титр >64 иммуноглобулина G (IgG) и >32 IgM], хотя они редко диагностируются до седьмого дня заболевания и часто не ранее второй недели. Эффективное лечение ПЛСГ для предотвращения летального исхода следует начать на пятый день заболевания. Жизненно важно начать эмпирическую терапию лишь на основании серологических данных.

Вследствие низкой чувствительности и специфичности тест Вайл-Феликса (агглютинация определенных Proteus sp.) и тесты фиксации комплемента были по большей части замещены новыми диагностическими методами. Кроме того, подтвердить диагноз можно при помощи иммуногистохимического окрашивания препарата кожи или биоптата ткани органа, а также методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Если пациент поступает без сыпи, дифференциальный диагноз ПЛСГ обширен. При этих заболеваниях также иногда могут развиваться пятна и папулы, петехии или пруритические поражения, что требует в дальнейшем дифференциации от ПЛСГ только по клиническим данным.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Пятнистая лихорадка Скалистых гор

д) Лечение. Тетрациклины, особенно доксициклин, являются препаратами выбора для всех риккетисиозов у пациентов всех возрастов, даже во время беременности. Назначение тетрациклина детям с ПЛСГ больше не является предметом споров. Хотя повторное воздействие тетрациклина повышает риск окрашивания зубов, исследования показали, что ограниченный прием этого антибиотика у детей в течение первых 6-7 лет жизни оказывает минимальный эффект на цвет постоянных резцов. Сульфосодержагцие медикаменты не рекомендуются, поскольку могут осложнить течение заболевания.

Если вследствие аллергии тетрациклины противопоказаны, можно применять хлорампеникол. К побочным эффектам относятся апластическая анемия, обратимая супрессия костного мозга и синдром «серого ребенка» в случае приема беременными незадолго до родов. Решающее значение имеет поддерживающий уход, особенно внимание к электролитному и жидкостному балансам. Стратегии лечения и ведения пациентов с ПЛСГ приведены в таблице и блоке ниже.

Сообщается о фульминантном течении ПЛСГ с более быстрой декомпенсацией, характерном для хронических алкоголиков и чернокожих мужчин с дефицитом глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы. У таких пациентов повышен риск некроза кожи. Рекомендуется незамедлительное назначение соответствующей антибиотикотерапии, поскольку это наиболее важный для выживания фактор.

е) Профилактика. Для снижения риска инфекции важны предотвращение укусов клеща, ношение защитной одежды, выполнение регулярных осмотров на наличие клеща при проживании в эндемичных районах и правильное удаление клеща. Химические репелленты, такие как диэтилтолуамид (ДЭТА) в концентрации до 35%, безопасны для применения у взрослых и детей. Профилактический прием антибиотиков после укуса клеща не рекомендуется. Несмотря на угрожающий жизни характер инфекции, разработка вакцины не является приоритетной задачей ввиду наличия безопасных и эффективных антибиотиков.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Классификация риккетсиозов, эрлихиозов, анаплазмозов
Классификация риккетсиозов, эрлихиозов, анаплазмозов

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Средиземноморская пятнистая лихорадка и африканская клещевая лихорадка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.5.2019

Ваши замечания и вопросы: