Определение стадии меланомы и выявление метастазов меланомы

а) Биопсия меланомы. Пациентам с новообразованиями, подозрительными на меланому, показано по возможности проведение эксцизионной биопсии с узким отступом. Более широкий отступ делать не следует для обеспечения последующей биопсии «сторожевого» лимфатического узла при наличии показаний. Большинство меланом подвергается биопсии с полным удалением всего образования, но если очаг поражения имеет большие размеры или расположен на определенных чувствительных участках, таких как ладони/подошвы, пальцы, лицо или уши, можно провести инцизионную биопсию на всю толщину до подкожно-жировой клетчатки.

Кроме того, неполную инцизионную биопсию часто проводят из-за того, что при таких редких подтипах заболевания, как малые амеланотические очаги, которые могут напоминать базальноклеточный рак малых размеров, или даже экзему, исходно нет подозрения на наличие меланомы. Инцизионную биопсию следует проводить в наиболее утолщенных или темных участках образования, при этом следует признать, что не всегда клинически наиболее подозрительный участок будет соответствовать самой утолщенной части.

Нет доказательств того, что биопсия или инцизионное вмешательство на первичном очаге поражения при меланоме приводит к «обсеменению» тканей и негативно влияет на выживаемость. Если при субтотальной инцизионной биопсии подтверждается диагноз меланомы толщиной > 1мм и остается значительный участок клинически выраженного резидуального образования, следует вначале провести эксцизионную биопсию с узким отступом для точного определения микростадии, если планируется биопсия «сторожевого» лимфатического узла или данные о более тяжелой стадии могут повлиять на тактику лечения.

В одном крупном исследовании в результате эксцизионной биопсии, проведенной после инцизионной биопсии меланомы, когда осталось > 50% образования, у 21% пациентов стадия значительно повышалась, и показания к биопсии «сторожевого» лимфатического узла изменялись у 10% пациентов, которые после этого становились кандидатами на проведение биопсии «сторожевого» лимфатического узла.

TNM классификация меланомы
Определение стадии меланомы кожи

б) Макроскопические метастазы меланомы. Основу первичного обследования после диагностики первого очага поражения при меланоме составляют тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. От данных, полученных при тщательном сборе анамнеза и физикальном исследовании, в значительной степени будет зависеть дальнейший план обследования. Для выявления регионарного распространения пациентов следует тщательно обследовать при помощи пальпации лимфатических узлов, в особенности в области первых лимфоузлов по ходу лимфооттока в дренирующем бассейне.

Концепция патологических путей лимфооттока в лимфатические узлы «неожиданных» бассейнов и в промежуточные лимфатические узлы, расположенные между первичным очагом поражения и «ожидаемыми» лимфатическими узлами регионарного бассейна, научила врачей искать клинически определяемые пораженные лимфатические узлы неожиданной локализации.

Если обнаруживается пальпируемый лимфатический узел или дермальный/подкожный узел, расположенный в той же области, что и первичная опухоль, для получения гистологического диагноза можно использовать тонкоигольную аспирацию. Если результаты тонкоигольной аспирации неубедительны или если эту процедуру провести нельзя, следует выполнить эксцизионную биопсию лимфатического узла. Визуализационные методики — ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная или позитронная эмиссионная томография, возможно, являются наиболее чувствительными неинвазивными способами выявления небольших метастазов в лимфатических узлах.

Однако чувствительность и специфичность этих методов намного меньше, чем при гистологическом исследовании биоптата «сторожевого» лимфатического узла, и ими не следует пользоваться для стандартного обследования при отсутствии клинической симптоматики.

в) Микроскопические метастазы меланомы. Биопсия «сторожевого» лимфатического узла (СЛУ). Биопсия «сторожевого» лимфатического узла — мощный инструмент для определения стадии болезни и ее прогноза, который используется для выявления скрытых микрометастазов в регионарных лимфатических узлах у ряда пациентов с меланомой. Биопсия СЛУ представляет собой наилучшее исследование для первичного стадирования и выявления скрытых метастазов в лимфатических узлах в относительно небольшой подгруппе пациентов, которым она может быть показана, и служит единственным методом стадирования заболевания с относительно высокими показателями чувствительности и специфичности.

При отрицательном результате биопсии СЛУ сохраняется небольшая вероятность наличия невыявленных отдаленных метастазов. В начале 1990-х годов Morton и соавт. впервые сообщили о технике селективного исследования первого дренирующего регионарного или СЛУ при меланоме; этот узел, вероятнее всего, содержит какие-либо опухолевые клетки, которые могли метастазировать из первичной опухоли. Введенный внутридермально в области первичной опухоли, синий краситель обнаруживался в СЛУ в 90% случаев, и в 15% СЛУ содержали меланому; при последующей лимфаденэктомии не «сторожевых» лимфатических узлов меланома обнаруживалась лишь в 1 % случаев. Для получения наиболее точных результатов в идеале процедуру следует проводить одновременно с широким местным иссечением первичного очага меланомы.

Результаты биопсии СЛУ могут быть неточными, если проводятся после иссечения в участках с двойным лимфатическим дренированием или после пластики локальным кожным лоскутом из-за того, что введение коллоидного раствора или красителя было выполнено вдали от первичной опухоли. После удаления СЛУ необходимо исследовать методом серийных срезов и стандартной окраски гематоксилином и эозином в сочетании с иммуногистохимическим окрашиванием, например, на S100, НМ В-45 и/или Melan-А, если результат окрашивания отрицательный или неоднозначный. Эта тактика увеличивает чувствительность в отношении меланомы и приводит к увеличению стадии у 20% пациентов. Процедура биопсии СЛУ требует знаний и опыта в трех дисциплинах: хирургия, лучевая диагностика и патологическая анатомия.

В новом, седьмом издании системы определения стадии меланомы по AJCC имеется важное дополнение по выявлению поражения «сторожевых» лимфатических узлов. Ранее, в шестом издании, для обнаружения метастатических очагов меланомы в «сторожевых» лимфатических узлах разрешалось использовать только стандартную окраску гематоксилин-эозином. В седьмом издании положительным считается любое выявление в «сторожевом» лимфатическом узле метастатических очагов, которые четко визуализируются с помощью им-муногистохимического анализа с маркерами меланомы, даже если они не обнаруживаются при окраске гематоксилином и эозином.

В 2006 году Morton и соавт. опубликовали данные третьего промежуточного анализа результатов многоцентрового исследования по лимфаденэктомии «сторожевого» узла (MSLT)-I — multicenter sentinel lymphadenectomy trial) — первого проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования по биопсии «сторожевого» лимфатического узла при меланоме. Проведен анализ данных 1269 пациентов без клинических признаков поражения лимфатических узлов с впервые выявленной меланомой глубиной 1,2-3,5 мм, которые были рандомизированы на две группы: в первой проводилось широкое иссечение и наблюдение за состоянием лимфатического коллектора, а во второй — широкое иссечение и биопсия «сторожевого» лимфатического узла.

Пациентам с положительными результатами биопсии «сторожевого» лимфатического узла немедленно выполнялось его иссечение, а пациентам в группе наблюдения иссечение выполнялось при возникновении метастазов в регионарные лимфоузлы. Было показано, что состояние «сторожевого» лимфатического узла — значимый прогностический признак, поскольку при отрицательных результатах пятилетняя выживаемость составляла 90,2%, а при положительных—72,3%.

В современных рекомендациях NCCN предлагается рассматривать вопрос биопсии СЛУ у относительно здоровых пациентов с толщиной первично локализованной опухоли >1 мм по Бреслоу. Толщина опухоли по Бреслоу является наиболее важным предиктором поражения СЛУ, что неоднократно подтверждалось. Вероятность поражения региональных лимфатических узлов увеличивается по мере увеличения толщины опухоли. При меланоме толщиной менее 1 мм вероятность поражения СЛУ составляет 5-10%; при меланомах толщиной 1-2 мм— 15-20%; при меланомах толщиной 2-4 мм — 25-35%; а при меланоме толщиной более 4 мм — 40-50%.

При меланоме толщиной >4 мм прогноз заболевания коррелирует с результатом биопсии сторожевого лимфатического узла, а при толщине < 0,75 мм такой зависимости нет. Однако биопсия СЛУ может быть назначена при достаточно тонких опухолях толщиной по Бреслоу 0,75— 0,99 мм при определенных «плохих» признаках, которые доказано увеличивают риск поражения СЛУ при тонких опухолях: изъязвление, экстенсивная вертикальная регрессия опухоли до 1 мм и больше, молодой возраст пациента, высокий митотический индекс (особенно у молодых больных), положительный результат исследования глубоких краев раны и инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды.

Глубина инвазии по Кларку IV степени больше не является критерием проведения биопсии «сторожевого» лимфатического узла при большинстве меланом, но в некоторых центрах с этой целью критерием является протяженная вертикальная регрессия по меньшей мере на 1 мм.

г) Обследование для выявления отдаленных метастазов. Тщательное обследование систем органов при меланоме состоит из основательной оценки для выявления отдаленных метастазов, при этом особое внимание следует уделить изучению нервной, костно-мышечной, лимфатической, эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системам, желудочно-кишечному тракту, а также общему состоянию и психическому статусу. Рутинные методы лучевой диагностики и гематологическое обследование у пациентов без симптомов заболевания редко выявляют скрытое системное заболевание. Доступные в настоящее время методы обследования, такие как компьютерная томография (КТ),магнитно-ре-зонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), рентгенография органов грудной клетки (РГ), а также анализ крови для определения уровня ЛДГ, не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, чтобы включить их в рутинный скрининг.

Зарегистрированная частота получения истинно положительных результатов при рутинном проведении РГ в ходе первого обследования у пациентов без симптомов заболевания варьирует от 0 до 0,5%; при проведении КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза — 0,07%, а при КТ или МРТ головного мозга — 0%. Специфичность этих методов также низкая, а частота ложно-положительных результатов при их использовании варьирует от 8 до 15%; это повышает стоимость обследования, вероятность проведения инвазивных процедур, а также увеличивает тревогу пациента. К сожалению, нет данных, иллюстрирующих улучшение показателей выживаемости при выявлении метастазов и отсутствии клинических симптомов по сравнению с ранним выявлением симптомов при IV стадии заболевания.

В используемых в настоящее время рекомендациях NCCN. предлагается не проводить дополнительного обследования при 0 или IA стадии, при стадии IB или II можно (не обязательно) выполнить РГ, при стадии III можно (не обязательно) выполнить РГ и определить уровень ЛДГ в плазме крови, при стадии IV—РГ и/или КТ органов грудной клетки, а также определить уровень ЛДГ в плазме крови. Даже при стадии III и IV рекомендуется дальнейшее обследование с использованием КТ, МРТ или ПЭТ при наличии клинических показаний, что подчеркивает важность тщательного обследования органов систем, направленное на выявление меланомы, а также физикального исследования.

Алгоритм лечения меланомы
Рекомендации по общему алгоритму лечения меланомы кожи.
Изъязвление, экстенсивная вертикальная регрессия толщиной до 1 мм и больше, молодой возраст пациента, высокий митотический индекс (в особенности у молодых пациентов, положительный результат исследования глубоких краев раны, инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды и IV уровень инвазии по Кларку).
ПИЛУ—полное иссечение лимфатических узлов; ЦНС—центральная нервная система; КТ—компьютерная томография; РГ—рентгенография органов грудной клетки;
ТИА—тонкоигольная аспирация; ЛДГ—уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови; МРТ—магнитно-резонансная томография;
ПЭТ—позитронно-эмиссионная томография; БСЛУ—биопсия сторожевого лимфатического узла.
Знак «минус» указывает на отсутствие признаков заболевания, «плюс» означает наличие метастазов.
Пациента, которому планируется проведение биопсии сторожевого лимфатического узла, следует направить к хирургу, имеющему опыт в проведении данной процедуры, чтобы можно было всесторонне обсудить необходимость данной процедуры и возможные осложнения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение меланомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2018

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.