Диагностика и гистология меланомы. Правило ABCD

Раннее выявление — это ключ к улучшению прогноза при меланоме. Хотя меланома может иметь типичную клиническую картину, не существует единственного клинического признака, подтверждающего или исключающего диагноз меланомы. Даже опытные дерматологи устанавливают клинический диагноз меланомы лишь только в 80-90% случаев.

Широко известный акроним ABCD, используемый для выявления меланомы, был разработан в 1985 г. и остается полезным инструментом для неподготовленных пациентов и врачей.

Буква А обозначает признак асимметрии (одна половина не идентична второй);
В — границы (очертания неправильные, изъеденные, фестончатые, изорванные или нечеткие);
С — цвет (различные оттенки цветов в разных участках образования); и
D — диаметр (больше 6 мм, что примерно равно диаметру карандаша). Очаги поражения с такими характеристиками потенциально могут оказаться меланомой. В исследованиях была определена чувствительность правила ABCD, которая составляет 90-100%, но специфичность при этом значительно ниже. Еще один диагностический прием, помогающий выявить меланому, это симптом «гадкого утенка». Пигментированный очаг поражения, отличающийся от других пигментных высыпаний у того же пациента, следует расценивать как очень подозрительный.

Правило ABCD при меланоме

Этот прием основан на предположении, что у одного человека невусы в целом должны быть похожими друг на друга. Даже у пациента с множественными атипичными невусами они должны быть морфологически сходными.

Анамнестические сведения имеют большое значение при оценке очага поражения. Правило ABCD довольно статично и не учитывает важный признак наличия изменений. Поэтому некоторые авторы добавляют аббревиатуру «Е» к правилу ABCD, и она обозначает изменения («Evolving»). Некоторые авторы рекомендуют расшифровывать D как «отличия» («difference») (то есть изменение внешнего вида или симптомов в течение времени, или отличия по сравнению с другими образованиями, по аналогии с признаком «гадкого утенка»). Изменение цвета и увеличение размера (или появление нового образования) считаются двумя наиболее частыми ранними признаками, которые замечают пациенты, и которые могут быть полезны при дифференциации меланомы и других доброкачественных образований.

Помимо изменения цвета, размера и формы/утолщения, стойкий зуд в области очага поражения также является ранним (хотя и неспецифическим) симптомом; изъязвление, кровотечение и болезненность указывают на инвазивный рост опухоли. Поэтому важно спрашивать пациентов об изменении образований в последнее время и обращать особенное внимание на изменяющиеся или сопровождающиеся симптомами очаги. Новые пигментированные очаги, особенно у пациентов старше 40-50 лет, в области без похожих высыпаний, следует расценивать как подозрительные.

а) Физикальное обследование при меланоме. Обследование кожи следует проводить при оптимальном освещении, осматривать следует все кожные покровы, включая волосистую часть кожи головы, внешние слизистые оболочки глаз, конъюнктивы, полости рта, гениталий, кожу ягодиц, ладоней и подошв, а также межпальцевые складки. Меланома в труднодоступных областях чаще на момент выявления имеет большую толщину, нередко в результате более позднего обнаружения. Следует проводить общую оценку кожного покрова пациента, включая количество невусов как клинически типичных, так и атипичных, а также их локализации. Необходимо оценить и другие факторы риска, такие как семейный анамнез или анамнез пациента, выполнение биопсий атипичных невусов в прошлом. Может быть полезно фотографирование всех кожных покровов и отдельных очагов поражения, особенно у пациентов с высокой степенью риска с множественными невусами.

Использование фотографирования для документирования высыпаний на коже (или их отсутствия) может улучшить и сделать более ранним выявление изменяющихся или новых образований. У пациентов из группы высокого риска часть меланом выявляется при помощи наблюдения с дополненным фотографированием, а не при самостоятельном обнаружении пациентом или даже врачом. Если при обследовании кожи обнаружено образование, подозрительное на меланому, необходимо пропальпировать региональные лимфатические узлы для исключения лимфаденопатии.

б) Дерматоскопия при меланоме. Дерматоскопия (также известная как эпилюминесцентная микроскопия, дермоскопия, микроскопия в падающем свете и поверхностная микроскопия) — это простая неинвазивная методика, при которой используется жидкость, обычно иммерсионное масло, которое наносится на образование, после чего проводится обследование при помощи ручной линзы (обычно с десятикратным увеличением) или коммерческого прибора. В опытных руках эта методика улучшает как чувствительность, так и специфичность клинической диагностики меланомы и других пигментированных и беспигментных новообразований. При использовании этой методики обнаруживаются морфологические характеристики, не различимые невооруженным взглядом.

Для диагностики меланомы с помощью дерматоскопии был разработан ряд диагностических алгоритмов, включая правило ABCD, шкалу с семью признаками, системный анализ, метод оценки по Мензису, модифицированный список АВС и алгоритм CASH (color, architechture, symmetry, homogeneity— цвет, архитектура, симметрия и гомогенность). Эти методы сравнивались в ряде исследований для выбора наиболее эффективного подхода к выявлению меланомы с помощью дерматоскопии. Анализ дерматоскопической картины (модельный анализ), который дает общее представление о ряде вариантов дерматоскопического строения образования без строгих правил, основывается главным образом на субъективной одновременной оценке ряда различных признаков и является наиболее широко применимым методом выявления пигментных очагов среди специалистов в области дерматоскопии.

Перечень важных дерматоскопических признаков, клинико-гистологические корреляции и их значение были многократно и детально описаны в публикациях, с ними можно относительно легко познакомиться при посещении курсов, заседаний обществ, и изучая информацию в интернете.

Цифровая дерматоскопия или цифровая эпилюминесцентная микроскопия является достижением в неинвазивной диагностике; она позволяет повторно просматривать цифровые дерматоскопические изображения, сравнивать их с новыми снимками и выявлять изменения. Существует также целый ряд коммерчески доступных автоматизированных компьютерных программ для анализа изображения, аппаратов со встроенными алгоритмами анализа цифровых дерматоскопических изображений, обеспечивающих объективную оценку изменений с течением времени. Использование автоматизированных инструментов для диагностики меланомы продолжает развиваться, но до настоящего времени ни один из них не показал преимуществ перед клиническим подходом к диагностике.

Использование фотографий всех кожных покровов и новообразований, сделанных профессионалом или самим пациентом, также очень полезно для врача или пациента при наблюдении новообразований, особенно при множественных невусах. И наконец, к числу новых подходов к визуализации, которые разрабатываются для раннего выявления меланомы, относятся конфокальная лазерная микроскопия и мультиспектральная цифровая дер-матоскопия.

Поверхностно распространяющаяся меланома
Поверхностно распространяющаяся меланома. Очертания неправильные и очаг поражения возвышается по всей своей площади.
В биоптате участка, окружающего крупный узел, выявляются педжетоидные скопления крупных меланоцитов, расположенных как в виде единичных клеток, так и в форме скоплений и характеризующихся одинаковой степенью атипии.
Слева виден крупный узел и разбросанные в окружающих узел тканях более мелкие папулы и узлы.
В области узла слева обнаруживаются злокачественные меланоциты очень крупного размера, с большим количеством цитоплазмы и часто содержащие равномерно распределенные мелкие частицы меланина.
В области узелков могут также обнаруживаться веретеновидные клетки или маленькие злокачественные меланоциты, как при лентиго-меланоме или узловой меланоме.
Гистология поверхностно распространяющейся меланомы
Поверхностно распространяющаяся меланома. Это опухоль с интрадермальным ростом.
На этой микрофотографии хорошо видны педжетоидные очаги в эпидермисе.
Клетки имеют относительно одинаковое строение и содержат большое количество темного мелкодисперсного пигмента.
Эти относительно крупные клетки меланомы нередко относят к эпителиоидным клеткам.

в) Гистология меланомы. «Золотой стандарт» диагностики меланомы основывается на гистологическом исследовании материала биоптата, желательно патогистологом или патологоанатомом, имеющим опыт диагностики пигментных высыпаний. Гистологический диагноз меланомы основывается на оценке совокупности данных, включая как характеристики строения тканей, так и цитологические признаки. Не существует единственного признака, имеющего диагностическое значение. Цитологическая атипия, включающая увеличение клетки, увеличение ядра, плеоморфизм ядра, гиперхромию ядер, вариабельность ядрышек и присутствие фигур митоза, особенно в глубоких слоях дермы, считается необходимой для постановки диагноза меланомы. Основные характеристики строения меланомы включают асимметрию, нечеткие границы (то есть клетки по краю очага поражения небольшого размера, единичны и разрознены) и крупный размер (более 5 или 6 мм). Гнезда меланоцитов в нижней части эпидермиса и дермы значительно варьируют по размеру и форме и обнаруживают склонность к слиянию. Отмечается отсутствие созревания «гнезд» с их погружением в дерму.

Педжетоидное распространение крупных солитарных эпидермальных меланоцитов, обычно считающееся диагностическим для меланомы, следует оценивать очень осторожно в контексте всех остальных признаков, так как педжетоидное распространение может наблюдаться в доброкачественных образованиях, таких как невус Шпиц, веретеноклеточные невусы, невусы вульвы и акральные невусы.

Различные подтипы меланомы также имеют патогистологические различия. Поверхностно распространяющаяся меланома характеризуется популяцией меланоцитов, которые выглядят одинаково атипично. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома характеризуются атипичными меланоцитами, расположенными по отдельности и в виде «гнезд», преимущественно ограниченных базальным слоем эпидермиса, которые сливаются без формирования педжетоидных очагов на фоне фотоповрежденной кожи. Клетки могут проникать вглубь волосяного фолликула и структур придатков кожи. Эпидермис тонкий и атрофичный, рисунок сосочков дермы сглажен. Отмечается различная клеточная атипия.

Термин «лентигинозная» при акральной лентигинозной меланоме произошел от характерного лентигинозного строения большинства клеток, располагающихся отдельно вблизи дермо-эпидермального соединения. Акрально-лентигинозная меланома отличается от злокачественного лентиго неравномерным акантозом и однородностью злокачественных клеток, которые нередко имеют отростки. При злокачественном лентиго клетки отличаются выраженным плеоморфизмом и расположены в атрофичном эпидермисе. При узловой меланоме склонность к интраэпидермальному росту выражена слабо; напротив, формируется скопление атипичных меланоцитов в дерме. Десмопластическая меланома состоит из тяжей удлиненных веретеновидных клеток, которые часто формируют глубокий инфильтрат.

Последние рекомендации Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений (NCCN — National Comprehensive Cancer Center Network) поддерживают использование гистологического профиля меланомы, разработанного Американской Академией Дерматологии. Типичный полный отчет по меланоме, включающий 14 пунктов, представлен в блоке ниже. Использование такого профиля обеспечивает единообразие анализа и представления соответствующих гистологических проявлений всех случаев меланомы, что служит для оптимизации лечения и проведения систематических исследований в будущем.

г) Иммуногистохимия меланомы. Иммуногистохимическое исследование может быть полезным при постановке диагноза меланомы, особенно при слабо дифференцированных новообразованиях с маленьким количеством пигмента или без него (то есть беспигментные меланомы), веретеноклеточных опухолях, или опухолях с педжетоидными очагами, которые не позволяют однозначно поставить диагноз меланомы. Белок S-100 экспрессируется практически всеми меланомами, но также и меланоцитарными невусами, клетками Лангерганса и невральными опухолями кожи. НМВ-45 — это моноклональное антитело, с высокой специфичностью к меланомным клеткам, хотя при десмопластической меланоме связывание часто не наблюдается; клетки десмопластической меланомы нередко экспрессируют виментин и S100. Melan-А и MART-1 (меланомный антиген, распознаваемый Т-клетками) — это названия, данные независимо друг от друга одному и тому же гену, кодирующему меланоцитарный антиген дифференциации, который экспрессируется в коже и сетчатке, но не в других здоровых тканях организма.

Melan-A широко экспрессируется в доброкачественных и злокачественных меланоцитарных образованиях, но не в большинстве десмопластических меланом. Он более чувствителен в отношении меланомы, чем НМВ-45 и более специфичен, чем S-100. Окрашивание для выявления транскрипционного фактора, ассоциированного с микрофтальмией (MITF) может оказаться очень полезным, особенно при беспигментных меланомах, так как этот маркер находится в ядре, тогда как все другие маркеры являются интрацитоплазматическими. Этот анализ положительный при большинстве меланом за исключением десмопластической, при которой результат обычно отрицательный (хотя может быть и положительным).

Лентиго-меланома
Лентиго-меланома.
Как видно на иллюстрации справа, это крупное, пестрое пятно (по типу веснушки),
не возвышающееся над уровнем кожи, с неправильными очертаниями; участок коричневого цвета соответствует скоплению меланоцитов,
обычно атипичных и причудливой формы, расположенных в виде одного ряда вдоль базального слоя;
злокачественные меланоциты также проникли в некоторые участки дермы и сформировали там довольно крупные скопления («гнезда»).
Слева виден крупный узел, состоящий из эпителиоидных клеток; узелки всех четырех основных подтипов меланомы неотличимы друг от друга.
Гистология лентиго-меланомы
Лентиго-меланома.
Из эпидермиса в дерму распространяются множественные удлиненные меланоциты.
При лентиго-меланоме эти клетки часто имеют веретенообразную форму.
Гистология злокачественного лентиго
Злокачественное лентиго.
Это пролиферация плеоморфных меланоцитов в базальном слое атрофичного эпидер
Схема описания гистологии меланомы
Акральная лентигинозная меланома
Акральная лентигинозная меланома.
А. На микрофотографии показан подошвенный гиперкератоз. В дерме выявляется фиброз и очаговая реакция тканей.
Б. На микрофотографии с большим увеличением показана лентигинозная пролиферация патологических меланоцитов вдоль дермо-эпидермального соединения.
Узловая меланома
Узловая меланома.
Эта опухоль возникает в области дермо-эпидермального соединения и распространяется вертикально в дерму; внутриэпидермальный рост отмечается только на небольшом участке опухолевых клеток, которые также проникают в подлежащую дерму.
В эпидермисе вне участков инвазии атипичные меланоциты не обнаруживаются. Как при лентиго-меланоме и поверхностно распространяющейся меланоме, в опухоли могут обнаруживаться крупные эпителиоидные клетки, веретеновидные клетки, мелкие злокачественные меланоциты или сочетание всех трех типов клеток.
Гистология узловой меланомы
Узловая меланома.
А. На микрофотографии с небольшим увеличением показана куполообразная растущая опухоль, расположенная в верхних слоях дермы.
Б. На микрофотографии при большом увеличении видны «гнезда» анапластических эпителиоидных клеток в опухоли.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стадия меланомы. TNM классификация меланомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2018

Ваши замечания и вопросы: