Нелангергансоклеточный гистиоцитоз (НЛКГ): классификация, эпидемиология, этиология

Нелангергансоклеточный гистиоцитоз - краткий обзор:

- Обширная группа различных и только частично родственных заболеваний, характеризующихся пролиферацией гистиоцитов, отличных от клеток Лангерганса.

- Не является редким заболеванием. Большинство случаев возникает в грудном возрасте, заболевание протекает благоприятно в течение нескольких лет и характеризуется самопроизвольным излечением.

- Первичным гистопатологическим признаком является плотный диффузный инфильтрат, менее эпидермотропный, чем при лангер-гансоклеточном гистиоцитозе, и состоящий из случайных пенистых макрофагов, перемешанных с лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и иногда гигантскими клетками Тутона.

- В типичных случаях гистиоциты являются CD68+, но CD1a- и CD207-.

- Самыми частыми областями поражения являются голова, туловище и кожные складки, при этом слизистая оболочка поражается редко.

- Такие системные проявления, как поражение глаз, несахарный диабет и поражение суставов и внутренних органов, редки при ювенильной ксантогранулеме, самой частой форме НЛКГ, но часто встречаются при редких формах НЛКГ.

Классификация нелангергансоклеточного гистиоцитоза

Нелангергансоклеточный гистиоцитоз (НЛКГ), или гистиоцитоз класса II, представляет собой обширную группу различных заболеваний, характеризующихся пролиферацией гистиоцитов, отличных от клеток Лангерганса.

В ряде руководств эти заболевания объединены под названием: поражение макрофагов/дендритных клеток кожи. В 2001 году Zelger и соавт. предложили единый подход для понимания этой группы заболеваний. Они обнаружили различные типы макрофагов в исходном очаге — ювенильной ксантогранулеме, а затем выявленные морфологические особенности использовали для классификации заболеваний.

Сходство клинико-морфологических проявлений затрудняет отнесение пациента к определенной категории и указывает на тесную связь между этими заболеваниями. Несмотря на то, что при многих из этих заболеваний выявляются пенистые клетки, пациенты характеризуются нормальным уровнем липидов. Во всех случаях этиология и патогенез остаются неизвестны.

Большинство этих клеток обладает тем же иммунофенотипом, но связанные с ними заболевания различаются по клинической картине и течению. Хотя все НЛКГ считаются реактивными заболеваниями без клинических признаков злокачественного перерождения, некоторые формы, как и при гистиоцитозе класса I (лангергансоклеточный гистиоцитоз, или ЛКГ), могут быть инвазивными. Были описаны пациенты с наличием как ЛКГ, так и НЛКГ, в частности с ювенильной ксантогранулемой (ЮКГ) или доброкачественным гистиоцитозом головы (ДГГ), кроме этого описаны взаимодействия между ЮКГ и ДГГ.

Создается впечатление, что эти случаи демонстрируют связь между ЛКГ и НЛКГ. По мнению ряда авторов, как при ЛКГ, так и при НЛКГ поражение связано с дендритными клетками, что объединяет их и отделяет от группы заболеваний, связанных с пролиферацией макрофагов, в частности синусового гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией (СГМЛ), известной как болезнь Розаи-Дорфмана. Однако сообщалось об одновременном наличии ЛКГ и кожной формы СГМЛ, что еще больше затрудняет понимание комплексной взаимосвязи между гистиоцитарными нарушениями. Список рекомендуемых лабораторных исследований у пациентов с лангергансоклеточным гистиоцитозом (ЛКГ), список других исследований, которые должны проводиться при лангергансоклеточном гистиоцитозе (ЛКГ)— в таблицах ниже.

Было предпринято несколько попыток классификации НЛКГ, но ни одна классификация не была принята повсеместно.

Несмотря на невозможность точно соотнести гистологические проявления и результаты иммунофенотипи-рования с клиническими проявлениями или течением заболевания, одним из практических подходов является разделение на болезнь у детей и взрослых. Детская форма характеризуется образованием отдельных папуло-узелковых очагов, практически всегда с поражением кожи, которые разрешаются самостоятельно [например, ЮКГ, генерализованный эруптивный гистиоцитоз (ГЭГ), доброкачественный гистиоцитоз головы (ДГГ)], в то время как взрослые формы со сливными бляшкоподобными поражениями чаще склонны к системному распространению и прогрессирующему/агрессивному течению [например, болезнь Эрдхайма-Честера (БЭЧ); некробиотическая ксантогранулема (НКГ); СГМЛ].

Другие редкие формы, включая наследственный прогрессивный муцинозный гистиоцитоз, не обсуждаются. Подход к лечению пациентов с нелангергансоклеточным гистиоцитозом (НЛКГ) представлен на рисунке ниже.

В статьях на сайте обсуждаются только значимые для дерматолога общей практики заболевания. Редкие формы (например, перемежающийся клеточный гистиоцитоз) или описанные у отдельного пациента (например, жиронакапливающая гамартома дермальных дендроцитов) не включены.

Анализы при лангергансоклеточном гистиоцитозе
Методы обследования при лангергансоклеточном гистиоцитозе

а) Эпидемиология. Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ) составляет 80-90% случаев нелангергансоклеточного гистиоцитоза (НЛКГ). Все остальные формы нелангергансоклеточного гистиоцитоза (НЛКГ) редки. За прошедшие 35 лет исследователи насчитали почти 300 случаев. Половой или расовой предрасположенности нет. Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ) появляется на первом году жизни примерно в 80% случаев; в 20-35% — врожденный. В литературе описано около 30 взрослых пациентов. Солитарными поражениями при ЮКГ несколько чаще страдают мужчины, при множественных поражениях кожи доминирование пациентов мужского пола выраженного гораздо значительнее. Папулярная ксантома (ПК), считающаяся вариантом ювенильной ксантогранулемы (ЮКГ), является редким заболеванием; описано менее 20 случаев. ПК обычно манифестирует у детей первого года жизни.

Представляется, что заболевание чаще возникает у детей мужского пола. Генерализованный эруптивный гистиоцитоз (ГЭГ) — это редкое заболевание, описано около 40 случаев, из которых 10 были у детей. Заболевание может возникнуть практически в любом возрасте: от 3 месяцев до 58 лет. Доброкачественный гистиоцитоз головы (ДГГ) также редкое заболевание. За три последних десятилетия было описано около 30 случаев, с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек. Возраст начала заболевания колеблется от 5 до 34 месяцев (в среднем 13,5 месяцев). Прогрессирующий узловой гистиоцитоз (ПУГ) является редкой формой, описанной у нескольких детей и взрослых. Диссеминирующая ксантома (ДК) редка (примерно 100 опубликованных случаев) и возникает у мужчин чаще, чем у женщин. Случайная природа заболевания не позволяет точно оценить ни семейной предрасположенности, ни заболеваемости.

Примерно у 60% пациентов заболевание было выявлено до 25 лет. Болезнь Эрдхайма-Честера также редка, и на протяжении 70 лет описано всего лишь 60 случаев. Мультицентровой ретикулогистиоцитоз (МРГ) является редким заболеванием, но описан у более 100 лиц до 1990 г., с ограниченными кожными формами у более 50 пациентов. В более 85% случаев поражались белокожие индивидуумы, а женщины чаще, чем мужчины (соотношение женщины: мужчины 3:1). В целом МРГ поражает взрослых в возрасте около 40 лет, но заболевание может проявиться и во время подросткового периода и редко в детстве (ограниченные кожные формы). Описано примерно 60 случаев некробиотической ксантогранулемы (НКГ). Возраст начала заболевания НКГ варьирует от 17 до 85 лет, половая предрасположенность не наблюдается. Синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (СГМЛ) также относительно редкое заболевание; изучено около 365 случаев. Заболевание имеет повсеместное распространение с повышенной частотой у черных выходцев из Африки и Западной Индии. Половая предрасположенность отсутствует. Может поражаться любая возрастная группа, но 80% случаев возникали в первое или второе десятилетие жизни.

б) Этиология и патогенез. Патогенез нелангергансоклеточного гистиоцитоза (НЛКГ) неизвестен. С тех пор как результаты предыдущих исследований показали, что пролиферация гистиоцитов — физиологически адекватный ответ на вирусную инфекцию, считается, что изменения локального иммунитета, лежащие в основе развития нелангергансоклеточного гистиоцитоза, связаны с действием вируса.

МРГ может представлять аномальную гистиоцитозную реакцию на различные факторы. В формах с солитарными поражениями значительную роль может играть локальная травма, в то время как при диффузных формах иммунологической основой для развития реакции является связь со злокачественными и аутоиммунными заболеваниями.

ПНГ является прогрессирующим заболеванием без тенденции к спонтанному разрешению. Считается, что при данном заболевании нарушается пролиферация зрелых веретенообразных клеток, что может представлять эволюцию другой формы нелангергансоклеточного гистиоцитоза. МРГ может развиваться из менее распространенных форм нелангергансоклеточного гистиоцитоза, например, ГЭГ или ЮКГ взрослых. Также предполагалось, что урокиназа, высвобождаемая активированными гистиоцитами, может играть роль в деградации внеклеточного матрикса, ведущей к эрозии хряща и прилежащей кости. Происхождение и функция плейоморфных цитоплазматических включений, часто присутствующих в гистиоцитах, образующих инфильтрат при этом заболевании, все еще обсуждаются. Они могут возникать при специфическом типе эндоцитоза или при феномене экспрессии экзоцитоза.

Эти специфические гранулы уже были описаны в нескольких случаях ретикулогистиоцитоза, и если их наличие будет подтверждено последующими исследованиями, они могут рассматриваться как микроскопический маркер.

Причина НКГ и его связь с парапротеинемией неясна. Предполагалось, что иммуноглобулины сыворотки в комплексе с липидами откладываются в коже, вызывая реакцию на гигантские клетки по типу инородного тела. Другая гипотеза основана на гипопротеинемии, в качестве первичного явления, и вторичной пролиферации макрофагов с рецепторами для участка Fc иммуноглобулина G. Также предполагалось, что парапротеин НКГ имеет функциональные свойства липопротеина, который может связываться с рецепторами липопротеинов гистиоцитов и запускать формирование гранулемы. Причина СГМЛ до сих пор остается неясной.

Недавно было показано, что мутации в SLC29A3, который кодирует равновесный нуклеотидный транспортер 3 типа, вызывают семейный гистиоцитоз (фейсалабадский гистиоцитоз) и семейную форму СГМЛ.

в) Лечение. При большинстве форм НЛКГ, таких как ЮКГ, лечения не требуется, так как заболевание бессимптомно и купируется самостоятельно. При необходимости, например, в случае ДК, ДЭЧ, МРГ, НКГ или СГМЛ, методы терапии немногочисленны, и лечение часто безуспешно.

Лечение при ДК обычно неэффективно. При сопутствующем несахарном диабете необходим вазопрессин. В более тяжелых случаях предпринимались попытки лучевой терапии, криотерапии, кортикостероидов и анти-бластной химиотерапии с паллиативными результатами.

Лечение МРГ было не достаточно эффективным. Было показано, что небольшой эффект оказывают такие противовоспалительные агенты, как аспирин, индометацин и пиразолоны. При поражениях суставов может быть эффективна системная кортикостероидная терапия, но только на короткий срок. В одном случае к выраженному ответу привела дексаметазоновая пульсотерапия. Азатиоприн не эффективен при монотерапии, но в сочетании с преднизолоном может оказывать положительный эффект как на кожу, так и на суставы. Сообщалось, что антимитотические препараты (в основном циклофосфамид и хлорамбуцил) стимулировали регрессию поражений лишь у нескольких пациентов. Представляется, что самым эффективным является пероральный прием метотрексата. Этанерцепт успешно использовался для лечения как кожных, так и суставных симптомов. Обычно солитарные кожные образования подлежат удалению.

При НКГ частичный ответ может стимулировать перемежающееся глюкокортикоидное лечение. Низкие дозы алкилирующих агентов, таких как хлорамбуцил или мелфалан, могут вызывать ремиссию парапротеинемии и кожных поражений, но не предотвращают развития множественной миеломы. Временная ремиссия поражений кожи была получена при лучевой терапии и плазмаферезе.

Так как большинство поражений при СГМЛ купируется спонтанно, лечения, как правило, не требуется. В редких случаях объемные образования влияют на функцию органа, при этом может быть полезно назначение системных глюкокортикоидов или химиотерапевтических средств.

г) Профилактика. Так как причины всех форм НЛКГ неизвестны, профилактики этого заболевания в настоящее время не существует. Как и при ЛКГ, будущие направления включают полную гибридизацию генома и составление профиля экспрессии генов.

Тактика ведения пациентов с нелангергансоклеточным гистиоцитозом
Тактика ведения пациентов с нелангергансоклеточным гистиоцитозом (НЛКГ).
СГМЛ — синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией; ЮКГ—ювенильная ксантогранулема;
ПК—папулярная ксантома; ГЭГ—генерализованный эруптивный гистиоцитоз;
ДГГ—доброкачественный гистиоцитоз головы; ПУГ— прогрессирующий узловой гистиоцитоз;
ДК—диссеминирующая ксантома; БЭЧ—болезнь Эрдхайма-Честера;
МРГ—мультицентрический ретикулогистиоцитоз; СРГ—солитарный ретикулогистиоцитоз кожи;
ДРГ—диффузный ретикулогистиоцитоз кожи; НКГ—некробиотическая ксантогранулема.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ): клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2019

Вашы замечания и вопросы: