Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ): клиника, гистология, лечение

а) Поражения кожи. Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ) является доброкачественным, самостоятельно излечивающимся заболеванием, характеризующимся бессимптомными желтоватыми папулонодулярными образованиями на коже и других органах при отсутствии метаболических нарушений. Образования состоят из гистиоцитарных инфильтратов с выраженным прогрессирующим накоплением липидов. Были выделены две основные клинические формы ЮКГ: папулезная и узловая.

Образования вначале оранжево-красные или красно-коричневые, но быстро меняют цвет на желтый. Папулезная форма характеризуется многочисленными (до 100) плотными полукруглыми образованиями 2-5 мм в диаметре. Эти образования рассеяны по поверхности кожи, но локализуются преимущественно на верхней части тела. Папулярная ксантома (ПК) считается формой ювенильной ксантогранулемы (ЮКГ), при которой поражения быстро становятся ксантоматозными. Размеры образований при ПК варьируют от 2 до 12 мм, для них характерно генерализованное распространение без тенденции к слиянию в бляшки. Узловая форма встречается реже и представлена одним или несколькими образованиями.

Такие узелки обычно круглые, не менее 10-20 мм в диаметре, прозрачные, иногда с телеангиэктазиями. Термин «гигантская ювенильная ксантогранулема» применяется к образованиям более 2 см. Сообщалось о необычных клинических вариантах. Смешанная форма характеризуется одновременным наличием как мелких, так и крупных узелков. Термин «ювенильная ксантогранулема и бляшки» объединяет группу образований ЮКГ с тенденцией к слиянию в бляшки. В одном исследовании у 67% из 174 пациентов были выявлены единичные папулярные образования, еще в 16% случаев отмечались солитарные узловые образования. Множественное поражение кожи было отмечено у 7%, солитарные внекожные образования у 5%, множественные кожные и органно-системные поражения еще у 5% пациентов.

Недавно были описаныт два новых варианта болезни. В первом случае кожные очаги были образованы синеватыми папулами и узелками [сходные с синдромом «черничной сдобы» («blueberry muffin») у детей] с локализацией на голове, туловище и проксимальной части конечностей. Во втором, названном «множественным лихеноидным ЮКГ», выявлено множество малозаметных папул.

Ювенильная ксантогранулема
Ювенильная ксантогранулема. Папулярная форма.
Ювенильная ксантогранулема
Ювенильная ксантогранулема. Узловая форма.

б) Сопутствующие клинические признаки. Наиболее типичным внекожным проявлением является поражение глаз. Оно может предшествовать или следовать за кожными проявлениями. Приблизительно в 0,4% случаев развивается поражение глаз, как правило, одностороннее. Очаги могут поражать глазницу, радужку, цилиарное тело, роговицу и эписклеру, что приводит к возникновению гифемы, глаукомы и слепоты. ЮКГ сосудистой оболочки глаза — это редкое заболевание, при котором пациент обычно отвечает на терапию системными стероидами или низкодозную лучевую терапию; в случаях агрессивного течения можно применять хлорамбуцил. В связи с этим следует учитывать важность контроля за состоянием глаз у пациентов с ЮКГ, в особенности при наличии периокулярных очагов.

Вместе с тем, важно понимать, что отсутствие кожных очагов не позволяет исключить ЮКГ, потому что возможна их спонтанная регрессия.

Чрезвычайно редким внекожным проявлением папулярного варианта является поражение центральной нервной системы. Узловая форма ЮКГ может быть связана с системными поражениями легких, костей, почек, перикарда, толстой кишки, яичников и яичек. При таком варианте ЮКГ был зарегистрирован ювенильный хронический миелоидный лейкоз. Пятна «кофе с молоком» и ЮКГ возникают одновременно в 20% случаях папулезного ЮКГ и могут служить отличным маркером нейрофиброматоза типа 1 (НФ-1) в первые годы жизни, даже при отсутствии в этом возрасте других достоверных маркеров НФ-1. Впервые триада НФ-1, ЮКГ и ЮММЛ была описана в 1958 году, но отмечается редко (в литературе описано около 20 случаев). Вместе с тем у детей с НФ-1 и ЮКГ риск ЮММЛ приблизительно в 20-30 раз выше, чем при наличии только НФ-1.

в) Анализы. Обычно при ЮКГ отклонений лабораторных показателей не обнаруживается, кроме очень редких случаев, при которых ЮКГ сопутствует ювенильный хронический миелоидный лейкоз.

г) Гистология ювенильной ксантогранулемы (ЮКГ). В срезах очагов поражений ЮКГ определяются черты, общие для многих форм НЛКГ, например, неэпидермотропические гистиоцитарные инфильтраты без гранул Лангерганса. Ранние поражения ЛКГ характеризуются мономорфными, нелипидосодержащими гистиоцитарными инфильтратами, распространяющимися минимум на верхнюю половину и иногда на всю толщину дермы. Зрелые образования содержат пенистые клетки, гигантские клетки инородных тел и гигантские клетки Тутона, главным образом распространенные в поверхностном слое дермы и на границе инфильтрата. Иногда встречаются лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы. В застарелых поражениях может присутствовать фиброз. Зрелые поражения дают положительное окрашивание на присутствие жира.

Большинство срезов с поражений ЮКГ положительно окрашиваются на CD68/Ki-M1Р и фактор ХШа, но отрицательны на CD 1а и белок S100. Недавно по результатам клинико-патологического обследования был установлен диагноз S100-позитивной ЮКГ у мальчика в возрасте 9 месяцев. Длительное наблюдение показало, что реактивность по S100 исчезла одновременно с созреванием очагов в течение 2 лет после первичного установления диагноза.

При электронной микроскопии гистиоциты, характеризующие раннюю стадию заболевания, имеют плейоморфные ядра, многочисленные псевдоподии и содержат множество продолговатых телец различной плотности. Иногда могут наблюдаться скопления телец в форме запятой. В застарелых поражениях превалируют пенистые клетки, цитоплазма которых полностью заполнена липидными вакуолями, расщепленным холестерином и миелоидными тельцами. Гигантские клетки Тутона очень крупные и иногда содержат более 10 ядер. Липидный материал заполняет периферию, в то время как митохондрии и лизосомы преобладают в центре.

Поражения при ПК почти полностью состоят из пенистых клеток и гигантских клеток Тутона. Признаки простой гистиоцитарной фазы отсутствуют, воспалительные клетки также немногочисленны или отсутствуют. При микроскопии цитоплазма полностью заполнена липидными вакуолями без ограничивающей мембраны, миелоидных телец и лизосомальных включений. Тельца в форме запятой в этих гистиоцитах отсутствуют.

Гистология ювенильной ксантогранулемы
Ювенильная ксантогранулема. Гистопатологические признаки.
Зрелое образование, содержащее пенистые клетки, гигантские клетки инородных тел и гигантские клетки Тутона.

д) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз ЮКГ обобщен в блоке ниже.

Дифференциальная диагностика ювенильной ксантогранулемы

е) Осложнения. Поражение глаз при ЮКГ может вызывать значительное нарушения зрения и тяжелую вторичную глаукому. Поражения, относящиеся к ЮКГ, были описаны во многих органах, включая легкие, селезенку, печень, яички, перикард, кишечник, почки и даже ЦНС, в редких случаях они приводят к смерти. У грудных детей тяжелые случаи полисистемной ЮКГ часто представляют угрозу жизни, поэтому требуется лечение. При лечении ЦНС можно получить ответ на полихимиотерапию.

ж) Прогноз и течение. Поражения кожи при ЮКГ со временем сглаживаются. Каждое образование эволюционирует отдельно; так, у одного и того же пациента могут наблюдаться поражения на различных стадиях развития. Как кожные, так и органные поражения исчезают спонтанно, обычно в течение 3-6 лет. Общее здоровье пациента при этом не страдает, физическое и умственное развитие в норме. Метаболические нарушения не описаны. При отсутствии сопутствующих заболеваний прогноз хороший. Вместе с тем важно понимать, что ЮКГ может указывать на наличие нарушений кроветворения у детей и взрослых.

Тактика ведения пациентов с нелангергансоклеточным гистиоцитозом
Тактика ведения пациентов с нелангергансоклеточным гистиоцитозом (НЛКГ).
СГМЛ — синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией; ЮКГ—ювенильная ксантогранулема;
ПК—папулярная ксантома; ГЭГ—генерализованный эруптивный гистиоцитоз;
ДГГ—доброкачественный гистиоцитоз головы; ПУГ— прогрессирующий узловой гистиоцитоз;
ДК—диссеминирующая ксантома; БЭЧ—болезнь Эрдхайма-Честера;
МРГ—мультицентрический ретикулогистиоцитоз; СРГ—солитарный ретикулогистиоцитоз кожи;
ДРГ—диффузный ретикулогистиоцитоз кожи; НКГ—некробиотическая ксантогранулема.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Генерализованный эруптивный гистиоцитоз (ГЭГ): клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2019

Ваши замечания и вопросы: