а) Поражение кожи. Мультицентровой ретикулогистиоцитоз (МРГ) характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек с сопутствующей тяжелой артропатией и другими органными симптомами. Папулонодулярные образования различаются в диаметре от нескольких миллиметров до 2 см, круглые, прозрачные, желто-розовые или желто-коричневые. Объединение поражений в бляшки может напоминать гору булыжников, но образования обычно разбросаны и изолированы.

Они не имеют тенденции к изъязвлению и примерно в одной трети случаев сопровождаются зудом. Эти поражения чаще возникают на пальцах, ладонях и тыльной стороне кистей, околосуставных областях конечностей и голове. Небольшие отдельные образования могут обнаруживаться и на туловище. Околоногтевые папулы вокруг ногтевых складок напоминают «коралловые бусы» и отмечаются примерно в 40% случаев. Тяжелое поражение лица может вести к формированию выраженных деформаций по типу «львиного лица». Ксантоматозные образования обнаруживаются примерно в 30% случаев. Иногда могут наблюдаться околосуставные узлы, напоминающие ревматоидные. Примерно в 15% случаев наблюдаются эритематозные, фотозависимые макулы и папулы, которые можно спутать с дерматомиозитом. Могут наблюдаться изменения ногтей, включая ломкость, продольные борозды и атрофию.

Почти у 50% пациентов присутствуют специфические узловые поражения слизистой оболочки полости рта и носа, а также гортани.

Описано две формы заболевания без поражения суставов или органов: (1) солитарный кожный ретикулогистиоцитоз (или ретикулогистиоцитома кожи) и (2) диффузный кожный ретикулогистиоцитоз. Солитарный кожный ретикулогистиоцитоз характеризуется наличием единичного быстро растущего узла, имеющего желто-коричневый до темно-красного цвет. Самой частой локализацией является голова, но заболевание может поражать почти любую область. Узел возникает без системных симптомов, а появлению может предшествовать травма. Диффузный кожный ретикулогистиоцитоз — истинно кожная форма, характеризующаяся сыпью из плотных, гладких бессимптомных папулонодулярных образований, 3-10 мм в диаметре, распространенных диффузно на коже. Цвет ранних образований — розово-желтый, в то время как застарелые образования окрашены в оттенки красно-коричневого цвета.

б) Сопутствующие признаки. Первым признаком заболевания почти в двух третях случаев является тяжелый хронический диффузный полиатрит с артралгиями. Симметрично поражаются ладони (80% случаев), колени (70%),з апястья (65%) и, реже, плечи, лодыжки, бедра, стопы и позвоночник. Костно-суставные поражения имеют прогрессирующее деструктивное течение от 6 до 8 лет, затем прогрессирование прекращается. Сообщалось о поражении мышц (миозит, миотония и мышечная атрофия), сердца и легких (перикардит, сердечная недостаточность, плеврит, инфильтрация легких), глаз (экзофтальм, инфильтрация конъюнктивы), желудочно-кишечного тракта (язвы желудка), щитовидной железы (узловые образования) и подчелюстных слюнных желез, но гистологическое подтверждение поражения этих систем встречается редко.

Могут наблюдаться лихорадка, потеря веса и слабость. Термин «семейный гистиоцитарный дерматоартрит» используется для обозначения отдельной формы МРГ, характеризующейся семейной предрасположенностью и типичным поражением глаз (глаукома, увеит, катаракты). 15-27% случаев могут сопровождаться злокачественными опухолями внутренних органов. Чаше развиваются солидные опухоли—карциномы бронхов, желудка и шейки матки. Реже встречаются лимфомы и миелодиспластический синдром, а о злокачественной меланоме сообщалось в трех случаях. Неясно, можно ли расценивать МРГ как истинное паранеопластическое заболевание. Вне зависимости от природы этой связи частота внутренних новообразований такова, что пациенты, поступившие для лечения МРГ, должны быть обследованы для исключения внутренних опухолей. МРГ был описан в связи с аутоиммунными заболеваниями, системным васкулитом, туберозным склерозом, склерозирующими поражениями нижних конечностей и туберкулезом.

в) Лабораторные исследования. При мультицентровом ретикулогистиоцитозе (МРГ) примерно у половины пациентов была обнаружена повышенная скорость оседания эритроцитов и анемия и в одной трети случаев — гиперхолистеринемия. Иногда сообщалось о повышении иммуноглобулина G и наличии криоглобулинемии и холодовых агглютининов. Ревматоидный фактор обычно не выявляется. При рентгенографии поражения суставов при МРГ характеризуются двухсторонними, симметричными, хорошо очерченными и быстро прогрессирующими эрозиями, распространяющимися от краев к поверхностям суставов, часто с сопутствующим разделением концов кости, но без субхондрального склероза.

г) Гистология мультицентрового ретикулогистиоцитоза (МРГ). Гистологические данные при МРГ и его подтипах одинаковы. Гистологически ранние поражения могут состоять из гистиоцитов и лимфоцитов, и поэтому могут напоминать другие кожные гистиоцитозы. В застарелых поражениях отмечаются многочисленные крупные многоядерные гистиоциты с обильной эозинофильной гомогенной цитоплазмой, содержащей мелкие гранулы в виде матового стекла. Число гигантских клеток может варьировать, а их диаметр достигать 100 нм. Ядра многоядерных клеток могут располагаться случайным образом, вдоль периферии или группироваться в центре. Иногда наблюдаются плазматические клетки и эозинофилы. Сообщалось о фрагментации и скоплении коллагеновых и эластических волокон. В некоторых случаях выявляются соединительная ткань и клеточный фагоцитоз.

Вещество гранул в гистиоцитах и гигантских клетках окрашивается периодическим кислым реактивом Шиффа после поглощения диастазы, судановым черным и азокрасителем, что указывает на наличие гликолипидов и/или гликопротеинов и нейтрального жира. Недавно была описана пролиферация гистиоцитов и диффузные изменения цитоплазмы гранулоцитов в дерме.

д) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз мультицентрового ретикулогистиоцитоза (МРГ) обобщен в блоке ниже.

е) Осложнения. Осложнения, возникающие при МРГ, обусловлены в основном поражением внутренних органов. Поражения верхних дыхательных путей могут вести к диспноэ и/или дисфагии. О сердечно-легочных проявлениях заболевания сообщается достаточно часто, они могут быть летальными. Кроме того, могут поражаться кости и все внутренние органы, что ведет к потере веса и гипертермии, которые осложняют калечащий воспалительный полиартрит.

ж) Прогноз и течение. Истинно кожные формы ретикулогистиоцитоза могут регрессировать спонтанно. Возможно, что на ранних стадиях МРГ до появления поражений суставов и внутренних органов наблюдается диффузная, истинно кожная форма заболевания. При МРГ тяжесть кожно-слизистых поражений не соответствуют поражению суставов. Кожно-слизистые очаги имеют непредсказуемое течение и могут исчезать спонтанно. У половины пациентов костно-суставные изменения стабилизируются, в то время как у другой половины они приводят к прогрессирующему разрушению тканей. Прогноз благоприятен только для кожных форм заболевания. Прогноз для МРГ зависит от тяжести костно-суставных поражений, наличия поражений внутренних органов и сопутствующих новообразований.

До настоящего времени ни один из подходов к лечению МРГ не оказался универсальным, тенденция к использованию различных лекарственных средств, а также естественный рецидивирующий характер этого заболевания затрудняют выявление терапевтического ответа. Недавно была показана эффективность лефлуномида у одного пациента, и соответственно, его можно считать одним из подходов к терапии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Некробиотическая ксантогранулема (НКГ): клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2019