Механизмы развития очагов псориаза. Патогенез

Псориаз — хроническое воспалительное кожное заболевание с выраженной генетической основой, для которого характерны комплексные изменения роста и дифференцировки эпидермиса, многочисленные биохимические, иммунологические и сосудистые аномалии, а также пока еще недостаточно изученная взаимосвязь с функцией нервной системы.

Основная причина заболевания остается неизвестной. Исторически широко распространенным было мнение о первичном нарушении функции кератиноцитов. С момента открытия того факта, что специфический Т-клеточный иммуносупрессант циклоспорин А (ЦсА) обладает высокой активностью против псориаза, большинство исследователей сосредоточили свои усилия на исследовании иммунной системы.

Тем не менее накопленные данные показывают, что кератиноциты принимают непосредственное участие в кожном иммунном ответе при псориазе.

Развитие очагов псориаза. Подробные исследования пораженной и непораженной кожи как новых, так и застарелых псориатических очагов методами световой электронной микроскопии, иммуногистохимии и молекулярной биологии помогают понять причинно-следственные взаимосвязи между многочисленными клеточными процессами, происходящими в очаге псориаза. Схематически эти взаимосвязи, фотографии микропрепаратов представлены показаны на рисунках ниже.

1. Неизмененные участки кожи при псориазе. Давно известно, что во внешне неизмененной коже у пациентов с псориазом отмечаются субклинические морфологические и биохимические изменения, в особенности страдает биосинтез липидов.

Эти изменения преимущественно выявляются в роговом слое и касаются количества и строения фосфолипидов, свободных альфа- аминокислот, гидролитических ферментов и некоторых дегидрогеназ.

Для описания этих изменений был изобретен термин «гистохимический паракератоз». В существенно более поздних исследованиях, где использовалась технология микроматрицы для изучения различий в экспрессии генов между нормальной кожей здоровых людей и неизмененной кожей больных псориазом, были выявлены группы генов, отвечающих за биосинтез липидов и врожденный иммунный ответ, экспрессия которых скоординирована.

Развитие очагов псориаза
Развитие псориатических очагов. На рисунке показана трансформация здоровой кожи в полностью развитый псориатический очаг, как это описано в тексте.
Нормальная кожа здорового человека (иллюстрация А) содержит в эпидермисе клетки Лангерганса, незрелые дентритные клетки (Д) и Т-клетки памяти кожного хоуминга в дерме (Т).
Во внешне здоровой коже больного псориазом (иллюстрация Б) наблюдаются слегка расширенные и извилистые капилляры и незначительное увеличение количества дермальных мононуклеарных и тучных клеток (М).
Эпидермис обычно слегка утолщен. При хроническом бляшечном псориазе интенсивность этих изменений определяется удаленностью от сформировавшегося очага.
Для переходной зоны развивающегося очага (иллюстрация В) характерно прогрессирующее расширение капилляров и повышение их извилистости,
а также увеличение количества тучных клеток, макрофагов (МР) и Т-клеток, наряду с усилением дегрануляции тучных клеток (стрелки).
Толщина эпидермиса возрастает, а эпидермальные выросты все больше удлиняются, межклеточные пространства расширяются, наблюдается транзиторный дискератоз, неравномерная потеря зернистого слоя и паракератоз.
Клетки Лангерганса (L) начинают покидать эпидермис, и туда начинают проникать воспалительные дендритные эпидермальные клетки (!) и Т-клетки популяции CD8+ (8).
Для полностью сформировавшегося очага (иллюстрация Г) характерны извилистые и предельно расширенные капилляры с 10-кратным увеличением кровотока,
многочисленные макрофаги под базальной мембраной и количественный рост дермальных Т-клеток (в основном CD4+), контактирующих с созревающими дермальными дендритными клетками (D).
В эпидермисе зрелого очага отмечается резкое (примерно 10-кратное) увеличение гиперпролиферации кератиноцитов, достигающей нижних надбазальных слоев; выраженное,
но не обязательно равномерное отсутствие зернистого слоя с уплотнением расположенного над ним рогового слоя и паракератозом;
рост количества Т-клеток популяции CD8+ и скопление нейтрофилов в роговом слое (микроабсцессы Мунро).

2. Первичный очаг. В первичных пятнистых очагах размером с булавочную головку наблюдается выраженный отек, а в верхней дерме — мононуклеарные клеточные инфильтраты. Эти явления обычно ограничены областью одного или двух сосочков. Надсосочковый эпидермис вскоре становится спонгиотическим, с очаговой потерей зернистого слоя. Венулы в верхней дерме расширены и окружены мононуклеарным клеточным инфильтратом.

Сходные изменения описаны в пятнах и папулах на ранних стадиях псориаза, а также во внешне неизмененной коже в 2-4 см от любого активного очага у пациентов с обострением каплевидного псориаза.

3. Развивающийся очаг. Исследование клинических границ очагов, имеющих немного большие размеры (от 0,5 до 1 см), выявляет примерно 50% увеличение толщины эпидермиса «нормальной на вид» кожи в непосредственной близости к очагам. Отмечается резкое увеличение метаболической активности эпидермальных клеток, в том числе клеток рогового слоя, увеличение синтеза ДНК, количественный рост тучных клеток и макрофагов дермы и усиление дегрануляции тучных клеток.

Дальнейшие исследования выявили повышение числа Т-клеток дермы и дендритных клеток (ДК) как в непораженной, так и в очаговой коже больных псориазом по сравнению с кожей здоровых людей. По отношению к центру очага можно определить «маргинальную зону» с полосовидным увеличением толщины эпидермиса, усилением паракератоза, удлинением капилляров и периваскулярным инфильтратом из лейкоцитов и макрофагов без экссудации в эпидермис.

Ближе к центру очага в маргинальной зоне начинают появляться эпидермальные отростки, прежде чем произойдет окончательный переход в полностью развившуюся псориатическую бляшку. Для чешуйчатых (сквамозных) клеток характерно увеличение межклеточных пространств с сохранением лишь нескольких десмосомальных связей. Паракератоз обычно возвышающийся или пятнистый.

4. Зрелый очаг. Для зрелого очага псориаза характерно однородное удлинение межсосочковых клиньев эпидермиса с истончением эпидермального надсосочкового слоя. Масса эпидермиса увеличивается в 3-5 раз, а над базальным слоем часто наблюдается гораздо больше митозов. В здоровой коже циркулирует примерно 10% базальных кератиноцитов, а в коже псориатических очагов эта величина возрастает до 100%.

Увеличение межклеточных пространств между кератиноцитами сохраняется, но не такое выраженное, как в развивающихся очагах, и более однородное, чем при типичном спонгиозе экзематозных очагов. Верхушки эпидермальных выростов часто утолщенные или сливаются с соседними отростками, а тонкие, удлиненные, отечные сосочки содержат расширенные и извилистые капилляры. Элементы паракератоза с сопутствующей потерей зернистого слоя часто сливаются в горизонтальной плоскости, но могут чередоваться с участками ортокератоза, при этом гиперкератоз более обширный, чем в переходной зоне.

Воспалительный инфильтрат вокруг кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы становится более интенсивным, но по-прежнему состоит из лимфоцитов, макрофагов, дендритных и тучных клеток. В отличие от первичного очага и переходной зоны, в эпидермисе зрелого очага присутствуют лейкоциты. Нейтрофилы выходят из капилляров дермы и скапливаются в находящемся над ними паракератотическом роговом слое (микроабсцессы Мунро), реже — в шиповидном слое (спонгиоформные пустулы Когоя). В эпидермисе и роговом слое могут наблюдаться скопления сыворотки.

Гистопатология псориаза
Гистопатология псориаза.
А. Небольшая псориатическая папула. На переходе от периферии к центру очага нарастает утолщение эпидермиса с удлинением межсосочковых клиньев,
возрастает расширение и извилистость сосудов и увеличивается мононуклеарный клеточный инфильтрат.
Обратите внимание на то, что структура рогового слоя в форме переплетения изменяется на компактную структуру с потерей зернистого слоя в центре очага (4-мм пункционная биопсия, гематоксилин-эозин, масштаб: 100 μМ).
Б. Сравнение непораженной и пораженной кожи. 4 биопсии были взяты у одного и того же пациента, которому принадлежит и микропрепарат А, в один и тот же день.
Образец «непораженной кожи вдали от очага» был получен с верхней части спины в 30 см от ближайшего видимого очага псориаза.
Образец «непораженной кожи вблизи очага» был взят на расстоянии 0,5 см от края псориатической бляшки размером 20 см, которая, по словам пациента, существует уже несколько лет.
Микропрепарат кожи из «центра бляшки» принадлежит сравнительно неактивному (менее красному и шелушащемуся) участку в центре этой бляшки.
Кожа из «пораженного края» очага была взята из активного (более красного и шелушащегося) участка в пределах 1 см внутри края этой же псориатической бляшки.
Сравнивая непораженную кожу вдали и вблизи очага, обратите внимание на то, что вблизи очага наблюдается увеличение толщины кожи и раннее удлинение эпидермальных выростов,
расширение и ранняя извилистость кровеносных сосудов, а также повышенное количество мононуклеарных клеток в верхней дерме, причем многие из них расположены вокруг сосудов.
У данного пациента в непораженной коже вблизи очага наблюдается повышенная частота дискератотических кератиноцитов, ранее этот результат отмечался на периферии псориатических очагов.
При сравнении менее активной и более активной зон псориатической бляшки обращает на себя внимание тот факт,
что в более активной зоне наблюдается увеличение мононуклеарного дермального инфильтрата, усиление гиперкератоза и паракератоза и микроабсцессы Мунро (4-мм пункционная биопсия, гематоксилин-эозин, масштаб: 100 μМ).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клетки участвующие в патогенезе псориаза"

Оглавление темы "Псориаз.":
  1. У кого возникает псориаз? Эпидемиология
  2. Механизмы развития очагов псориаза. Патогенез
  3. Клетки участвующие в патогенезе псориаза
  4. Сигнальные молекулы в патогенезе псориаза
  5. Генетика в патогенезе псориаза
  6. Клиника и алгоритм диагностики псориаза
  7. Все болезни с которыми необходимо дифференцировать псориаз списком
  8. Осложнения псориаза у пациентов
  9. Прогноз и течение псориаза

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: