а) Показания для препаратов в педиатрической дерматологии. Отсутствие одобрения FDA на использование в педиатрической практике не означает, что-то или иное лекарственное средство противопоказано или не одобрено; это просто значит, что данных для официального одобрения препарата еще пока недостаточно. Хотя предпринимались попытки приравнять назначение препарата по неодобренным показаниям к неосторожности и врачебной ошибке, Американская педиатрическая академия заявила, что на самом деле преступной небрежностью может стать отказ от такого назначения, когда лекарство соответствует стандарту оказания медицинской помощи.

Трагедия, произошедшая с талидомидом, в начале 1960-х годов привела к ужесточению законодательства в отношении лекарственных средств, и производители стали избегать исследований препаратов на детях. В 1970-е годы отмечалась тенденция к исключению из инструкций по применению препаратов информации о дозировке у детей, что в свою очередь лишало детей положительного эффекта терапии. Проведение исследований на здоровых детях проблематично из-за этических и логистических сложностей, судебно-медицинских рисков и стоимости.

Согласно оценкам, примерно 50-70% лекарств, применяемых в педиатрии, не настолько изучены, чтобы обеспечить точную инструкцию относительно показаний к их применению, и чем младше пациент, тем больше такой информации не хватает. Особенно мало данных по эффективности и безопасности использования препаратов у детей младше двух лет. Отсутствие тестирования на детях и соответствующих маркировок сопряжены со значительным риском для детей в отношении безопасности лечения. Кроме того, дети могут лишаться терапевтических преимуществ, поскольку врачи предпочитают назначать давно существующие, менее эффективные препараты перед лицом недостатка педиатрических данных о новых лекарствах.

В 1997 г. конгресс США как часть Модерниза-ционного акта FDA принял новый закон, известный как Обеспечение педиатрических привилегий (Pediatric Exclusivity Provision) и обеспечивающий рыночное стимулирование (т.е. продление патентной защиты) производителей, проводящих исследования препаратов для детей. Этот закон оказался эффективным катализатором исследований многих препаратов в педиатрии, и для некоторых из них обеспечил более точную информацию в инструкциях по применению. К сожалению, многие исследования проводились только для детей старше шести лет и были инициированы скорее требованиями рынка, чем медицинской необходимостью.

Новые инициативы, такие как Закон об обязательности педиатрических исследований 2003 года, дают надежду на проведение значительно большего количества исследований по применению фармакологических препаратов у детей. В идеале, врачам, оказывающим помощь детям, не придется больше выписывать препараты «вне инструкции», и дети перестанут быть «терапевтическими сиротами».

б) Местные лекарства для лечения болезней кожи детей (топические средства). Хотя топические препараты часто имеют отличный профиль безопасности и эффективности, нельзя забывать, что, по сравнению с взрослыми, младенцы и дети раннего возраста подвержены более высокому риску системной токсичности применяемых местно лекарств из-за повышенного соотношения площади поверхности и массы тела. Кроме того, иногда у младенцев и детей метаболизм лекарств отличается от метаболизма у взрослых. Пациенты с нарушением ороговения (например, ламеллярным ихтиозом) или другими формами нарушения эпидермального барьера кожи (например, синдромом Нетертона) подвержены гораздо более высокому риску токсичности в результате повышенной чрескожной абсорбции.

У пациентов с синдромом Нетертона, получающих местную терапию такролимусом, концентрация такролимуса в крови может достигнуть токсического иммуносупрессивного уровня без клинических признаков системной токсичности. Осознание этой проблемы имеет большое значение, поскольку синдром Нетертона часто ошибочно диагностируют как атопический дерматит, и оба состояния улучшаются при местной терапии такролимусом. Кроме того, у пациента с синдромом Нетертона развивается синдром Кушинга после применения 1%-ной гидрокортизоновой мази более одного года. Примеры случаев чрескожного отравления топическими препаратами приведены в таблице ниже.

в) Системные лекарства для лечения болезней кожи детей:

1. Дозировки. Дозировки системных препаратов у детей рассчитываются на массу тела (мг/кг) или на площадь поверхности тела так, чтобы учитывать вариабельность массы между пациентами одинакового возраста и прибавку веса при росте. Прописи сиропов и суспензий должны обязательно включать указание концентрации (например, миллиграмм на чайную ложку), чтобы избежать серьезной ошибки. Кроме того, необходимо выписать и мерку для дозирования вместе с инструкцией по применению. В одном исследовании было показано, что одна из каждых четырех дозировочных чашечек (обычно прилагающаяся к безрецептурным препаратам для детей) содержала крупную ошибку в маркировке, так что некоторые чашечки были передозированы на 100-300%.

По поводу инструкций относительно показаний и дозировок противомикробных и других препаратов адресуем читателя к прекрасным справочникам, в том числе к Red Book, опубликованной Американской академией педиатрии, и The Harriet Lane Handbook.

2. Системные глюкокортикоиды. Супрессия гипоталамо-гипофизарной системы, остеонекроз и другие побочные эффекты системной терапии глюкокортикоидами могут развиваться у пациентов любых возрастов. Уникальным для детей является потенциальный риск задержки роста. Экзогенные глюкокортикоиды нарушают секрецию гормона роста (ГР), вызывая патологическую спонтанную секрецию ГР со сниженной пульсовой амплитудой высвобождения ГР и уменьшенной реакцией на провоцирующие стимулы. Также отмечается снижение местного образования инсулиноподобного фактора роста 1. Эти и другие эффекты глюкокортикоидов вызывают задержку роста костных эпифизов, с наиболее заметным снижением скорости роста в раннем детском и подростковом периодах во время пиков роста.

Установлена линейная зависимость между суточной дозой и подавлением роста. Чередование дней приема препарата, назначение однократного утреннего приема, снижает риск глюкокортикоидной задержки роста. Большинство детей со временем догоняют в росте своих сверстников по мере снижения дозы, при альтернирующей терапии (не каждый день) или при прекращении лечения. Для ребенка, длительно получающего системную терапию стероидами, лучшим методом скрининга снижения скорости роста является регулярное сопоставление роста и веса со стандартизированной кривой.

Дети, получающие иммуносупрессивные дозы системных глюкокортикоидов, не должны вакцинироваться живыми вирусными вакцинами (например, коревой, пероральной полиомиелитной от ветряной оспы). Доза, эквивалентная 2 мг/кг/сут. преднизолона и выше, или суточная, равная 20 мг/сут. и выше, для детей с весом выше 10 кг, при длительности курса более 14 дней, является достаточной для однозначного отказа от иммунизации живыми вирусными вакцинами. Системные стероиды нельзя назначать здоровому ребенку, незадолго до этого имевшему контакт с больным ветряной оспой и не обладающим иммунитетом, поскольку ветрянка в таком случае может стать фатальной. Кроме того, системные стероиды не следует давать детям с офтальмогерпесом, вызванным вирусом простого герпеса, и нелеченным туберкулезом. Больных сахарным диабетом, гипертензией, язвенной болезнью, почечной недостаточностью и психозами следует лечить с большой осторожностью или альтернативными препаратами.

3. Противомикробные препараты. Использование антибиотиков тетрациклиновой группы противопоказано у детей младше 8 лет, так как они вызывают образование коричневых пятен на развивающихся зубах и замедляют рост костей. Назначение детям младше 18 лет ципрофлоксацина и хинолона ограничено, поскольку было показано, что во всех протестированных моделях молодых животных фторхинолоны в терапевтических дозах вызывают повреждение хрящевых тканей. Механизм этого эффекта неизвестен. Рекомендуется ограничить применение этого лекарственного средства относительно серьезными инфекциями, для лечения которых не существует других пероральных средств, либо если парентеральное введение антибиотиков нецелесообразно в связи с лекарственной резистентностью.

Гризеофульвин в дозах 20 мг/кг/сут. раствора и 15 мг/кг/сут. ультрамикрокристаллических таблеток в течение 6-8 недель остается терапией первого выбора при микозе волосистой части кожи головы. В 2007 году для лечения микоза волосистой части кожи головы у детей четырех лет и старше был одобрен системный тербинафин в форме гранул (которыми посыпают некислую пищу). В настоящее время гризеофульвин и тербинафин являются единственными одобренными FDA средствами лечения микоза волосистой части кожи головы у детей. Гризеофульвин лучше действует против М. Canis, однако если системный тербинафин в гранулах недоступен или не может применяться ввиду высокой стоимости, его можно заменить раздробленными таблетками дженерика тербинафина и применять «вне инструкции». Хотя и необходимы дальнейшие исследования, итраконазол и тербинафин, по-видимому, также являются эффективными и безопасными препаратами. Флуконазол же, по данным крупного мультицентрового, двойного слепого рандомизированного исследования с участием 880 детей, не показал высокой эффективности при микозе волосистой части кожи головы в педиатрии.

г) Насилие над детьми. В США в 2003 г., по данным детских социальных служб, 906000 детей стали жертвами насилия и пренебрежения, в результате чего погибли 1500 детей. Считается, что 90% детей, подвергшихся насилию, имеют предположительные или очевидные дерматологические симптомы, указывающие на совершенные над ними неправомерные действия. В идеале, с учетом чувствительных медицинских и юридических аспектов этой важной проблемы любой случай насилия над ребенком должен рассматриваться специальной командой специалистов по насилию над детьми, однако соответствующую оценку не следует откладывать, если такой ресурс отсутствует. Насилие над детьми рассматривается в отдельной этой статье на сайте.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи беременных в норме"

1. Варианты врожденных аномалий кожи у детей
2. Методы обследования кожи детей и особенности биопсии кожи
3. Заболевания кожи младенцев (новорожденных)
4. Особености подростковой дерматологии - осмотра кожи подростков
5. Лекарства для лечения заболеваний кожи детей