- Насилие над детьми и пожилыми, а также проявления домашнего насилия широко распространены.

- Насилие является проблемой всех социально-экономических классов и рас.

- Множественные кровоподтеки (синяки) на мягких травмированных участках тела, находящиеся на различных стадиях развития, вызывают подозрение о насильственных действиях.

- Подозрения в отношении насилия вызывают билатеральные мономорфные ожоги.

- Законодательство требует сообщения обо всех случаях, подозрительных в отношении насилия над детьми, а в некоторых штатах и над взрослыми.

Насилие над детьми — это очень «неудобная» тема для большинства врачей, которая вызывает тревогу, гнев и замешательство у тех, кто заботится о ребенке. Истинная частота этого явления с трудом поддается определению, однако ежегодно в США около трех миллионов детей направляются в организации по их защите, примерно один миллион детей признается жертвами насилия или плохого обращения (или 12 случаев на 1000 детей), и около 1500 детей погибают по этим причинам.

Очевидно, что с фактами насилия в отношении детей чаще сталкиваются врачи, оказывающие дерматологическую помощь. Для адекватной работы в таких случаях врачу необходимы базовые знания по проблеме насилия над детьми.

Поскольку многие формы физического насилия имеют внешние проявления, осмотр кожи является первым шагом к тому, чтобы заподозрить, что оно имеет место. Напротив, глубокие знания в области диагностики кожных заболеваний дают возможность распознавать болезни, которые могут напоминать проявления, характерные для случаев насилия над детьми. В литературе существует много примеров того, как проницательный врач предотвращал катастрофические последствия ошибочного обвинения в насилии, устанавливая точный дерматологический диагноз.

Об истинных случаях насилия необходимо сообщать в соответствующие службы с целью детального разбирательства. Важно, чтобы практикующие врачи устанавливали связи с местными организациями или специалистами, способными в этих трудных случаях обеспечить наилучшую помощь. В идеальном случае желательно создание коллектива сотрудников по работе со случаями насилия над детьми, включающими дерматолога, педиатра, социального работника, медика-фотографа, при подключении по необходимости педиатров узкой специализации (ортопедов, гематологов, психологов, гинекологов). О необходимости специализации в этой области говорит факт учреждения в США с 2010 года педиатрической квалификации специалиста по детскому насилию.

Лучше всего, чтобы связь со всеми специалистами была установлена заблаговременно, до столкновения с соответствующими случаями, а на рабочем месте практикующего врача имелись инструкции в отношении действий при подозрении или при установленных фактах насилия. Местные экстренные телефонные номера для сообщения о насилии над детьми можно получить на информационном портале охраны здоровья детей (Child Welfare Information Gateway) или национальной штаб-квартиры помощи детям (Child-help National Headquarters).

Насилие осуществляется над детьми всех возрастов, при этом 32% подвергшихся насилию детей младше 4 лет, 24% находится в возрасте 4-7 лет и 19% в возрасте 8-11 лет. В типичных случаях насилие осуществляется над детьми с эмоциональными или поведенческими проблемами, нуждающимися в специальной медицинской помощи, имеющими несколько братьев и сестер, живущими на краю или за гранью нищеты. Насилие над детьми приблизительно в два раза чаще встречается среди выходцев с островов Тихого океана, американских индейцев, коренных жителей Аляски, афроамериканцев по сравнению с показателями в общей популяции.

Лица, совершающие насильственные действия в отношении детей, часто страдают от психических заболеваний или имеют психологические проблемы, нередко сами являются жертвами такого насилия, злоупотребляют наркотиками или алкоголем, совершают аналогичные действия в отношении брачного партнера или склонны к супружеским конфликтам, имеют невысокий уровень родительских навыков и характеризуются низкой самооценкой. В 80% случаев насилие совершается родителями. Хотя эти характеристики могут помогать в диагностике, следует помнить, что жертвой насилия может стать любой ребенок.

а) Признаки избитого ребенка. Образование синяков является следствием тупой травмы, нанесенной либо случайно, либо намеренно. Активные дети, особенно только начинающие ходить, подвержены возникновению множества синяков, и установление насильственного характера кровоподтеков сопряжено с трудностями. Размер, форма, цвет и пальпаторные характеристики синяков варьируют в зависимости от места нанесения повреждения, жесткости предмета, оказывающего воздействие и состояния здоровья ребенка. Необходимо проявлять повышенное внимание к деталям при осмотре таких детей, чаще всего попадающих в кабинет врача в связи с какими-либо другими жалобами. Анамнез должен включать как можно больше подробностей, а несоответствия в рассказах родителей следует четко фиксировать в медицинской документации.

Необходимо осуществлять полный осмотр всех кожных покровов и слизистых ребенка. Также важно отмечать особенности поведения и взаимодействия детей с родителями.

Следует отметить и последовательно зафиксировать цвет всех синяков. Это может помочь определению длтельности их существования и выявить несоответствия в рассказах взрослых, отвечающих за ребенка. Множественные кровоподтеки различного цвета могут указывать на продолжающееся многократное травмирование. Необходимо с осторожностью устанавливать время нанесения травм по характеру синяков, поскольку их цвет зависит от интенсивности, глубины и локализации травмы. С высокой точностью можно сказать, что синяки желтого цвета образовались более 18 часов тому назад, однако от момента появления до обратного развития синяк может быть красным, синим или пурпурно-черным. Синяки, имеющие одинаковый возраст и возникшие в результате одной и той же причины у одного и того же человека, могут не быть одинакового цвета и изменяться с разной скоростью. В медицинской документации более осмотрительно указывать цвет без уточнения длительности их существования.

Хотя абсолютных дифференцирующих признаков не существует, некоторые определенные характеристики намеренно нанесенных синяков могут указывать на их насильственный характер. Поскольку маленькие дети склонны к исследовательской деятельности, направленной вперед, травмы чаще возникают на дистальных частях конечностей, коленях, локтях, лбу. Мягкие ткани, дорзальные поверхности и защищенные участки тела в меньшей степени подвержены случайным травмам. При этом нетипичны синяки на животе, ягодицах, бедрах, гениталиях, мочках ушей и щеках, поэтому следы на этих участках должны вызывать подозрения.

Травматические синяки часто имеют форму предмета, которым они нанесены (руки, прута или другого твердого тела). Линейная пурпура с небольшим треугольным основанием, соответствующим межпальцевым промежуткам, возникает после шлепка ладонью. Следы схватывания или щипания можно распознать по их расположению на мягких участках и по необычной форме границ. Циркулярная пурпура или гемосидериновая пигментация позволяют предположить лигатурную травму, которую трудно объяснить случайными причинами. Следы укусов обычно являются следствием намеренных повреждений, хотя иногда могут быть результатом действий сиблингов или других детей. Форма и размер отметин позволяют отличить детские укусы от нанесенных взрослыми. Для дальнейшей судебно-экспертной оценки полезно при фотографировании соответствующих повреждений пользоваться градуированной масштабной линейкой.

Наиболее частой областью насильственных действий является голова. Синяки под глазами являются типичными случайными травмами, однако могут вызывать подозрения, если являются двухсторонними или не сопровождаются травмой носа или тканей верхнего края глазницы. Субконъюнктивальные кровоизлияния могут наблюдаться у 0,5-13,0% нормальных новорожденных, однако обширные геморрагии под конъюнктивой детей в возрасте 1-2 недель подозрительны в отношении насилия. У детей, подвергшихся насилию, могут наблюдаться петехии в периорбитальной области, связанные с кровоизлияниями в сетчатку.

Случайное травмирование или кровоподтеки в области слизистой полости рта нетипичны и должны вызывать подозрения. Любые синяки у маленького ребенка, который еще не начал вставать, должны вызывать подозрения в отношении насилия или недостаточно добросовестного ухода. У ребенка, которого трясли, могут наблюдаться синяки на руках, поскольку при этом ребенок пытается вырваться. Подозрения должны возникнуть в случае, если рассказ об инциденте не соответствует уровню развития ребенка.

б) Признаки намеренно нанесенных ожогов у ребенка. Наиболее частой причинной ожогов у детей, как случайных, так и нанесенных намеренно, являются горячие жидкости. Такие несчастные случаи, как случайное вступание в горячую ванную или опрокидывание кипящей жидкости со стола, прилавка или плиты, оставляют неравномерные или «географические» ожоги, не отличающиеся симметричностью. Напротив, при намеренном ошпаривании ожоги обычно симметричны, с четко очерченными краями при отсутствии или небольшом количестве следов брызг. В одном исследовании у детей с намеренно нанесенными в горячей ванной ожогами были зафиксированы сочетанные признаки насилия, включая синяки, переломы и последствия недостаточного ухода. Ожоги по типу чулок и перчаток являются следствием насильственного удерживания конечностей под горячей водой. Стереотипный (униформный) характер ожога указывает на то, что ребенок не имел возможности рефлекторно отдернуть конечность из ошпаривающей воды, как это имеет место при случайном погружении.

Типичная картина намеренно нанесенных в результате погружения в жидкость ожогов включает поражение ягодиц, поясницы и бедер. Ребенок сгибается в талии и погружается в воду, часто как наказание за неиспользование туалета. В результате может возникнуть картина «полосатой зебры» на животе, поскольку не подверглась ошпариванию кожа в кожных складках, образовавшихся при наклоне вперед. Картину неповрежденной кожи в виде «дырки от бублика» можно наблюдать на ягодицах ребенка, которого сильно толкнули на дно ванны, которое было прохладнее, чем ошпарившая ребенка вода. Ожоги, намеренно нанесенные с помощью разбрызгивания жидкости, гораздо труднее отличить от случайных. Необходим внимательный сбор анамнеза для выявления несоответствия между пересказываемой историей получения ожога и результатами физикального исследования. При возникновении подозрений необходимо ставить в известность службы по защите детей.

Намеренно нанесенные контактные ожоги можно квалифицировать, когда их форма повторяет форму объектов, с помощью которых они были нанесены. Для случайных контактных ожогов характерны меньший размер и выраженность, менее регулярный характер и неравномерная глубина. Когда ребенка держат прижатым к горячему предмету, глубина ожога равномерна, форма и границы четкие, а ожог более тяжелый. Обычно для нанесения ожогов используются утюги, щипцы для завивки волос, обогревательные плитки и сигареты. На самом деле некоторые ожоги могут быть и случайными, однако возникают вследствие недостаточного внимания к ребенку. Такая ситуация также опасна и требует вмешательства соответствующих социальных служб.

в) Признаки сексуального насилия над ребенком. По существующим оценкам в США, в течение года от сексуального насилия страдает более 300000 детей. Риск сексуального насилия в течение жизни составляет приблизительно 25-40% для лиц женского пола и 10%—для мужского. Сексуальное насилие, по определению Американской академии педиатрии, представляет собой вовлечение ребенка в сексуальные действия, которые ребенок не может понимать, к которым ребенок в силу уровня своего развития не подготовлен, на которые не может дать информированного согласия и нарушить социальные табу общества. Это широкое определение включает неуместные дотрагивания, генитальное проникновение, ласкание и сексуальные поцелуи, а также такие неконтактные действия, как эксбиционизм, вуаеризм, вовлечение в вербальную сексуальную активность или производство порнографии. Очевидно, что многие формы сексуального насилия не оставляют физических следов.

Девочки чаще, чем мальчики подвергаются сексуальному насилию, риск которого возрастает в предподростковом возрасте. Большая часть случаев такого насилия совершается кем-то хорошо знакомым ребенку, и лишь в 18% случаев — незнакомыми людьми. Жертвы и насильники могут быть выходцами из любой этнической, религиозной или социо-экономической группы, однако факторы риска сексуального насилия включают наличие приемного отца, неполную семью с одним из родителей, детей, чьи матери редко бывают дома, случаи насилия со стороны взрослых в анамнезе, родителей, которые сами подвергались насилию, родителей, принимающих наркотики, низкий уровень доходов семьи.

У большинства жертв сексуального насилия нет его физических признаков. Отчетливыми признаками сексуального насилия являются беременность, положительные анализы на заболевания, передающиеся половым путем, наличие спермы или кислой фосфатазы, острые генитальные или анальные травмы, не имеющие правдоподобного объяснения, сильное увеличение отверстия девственной плевы или ее разрыв. Однако эти признаки наблюдаются очень редко. Комитет по насилию над детьми Американской академии педиатрии рекомендует наряду с диагностическими данными использовать дополнительные признаки, соответствующие насилию, включая потертости, ссадины или кровоподтеки на внутренней поверхности бедер и гениталий, рубцевание, надрывы или разрыв девственной плевы, уменьшение количества или отсутствие ткани девственной плевы, рубцовые изменения ладьевидной ямки, травмирование или рубцевание задней уздечки половых губ, рубцевание или нардрывы малых половых губ, увеличение отверстия девственной плевы, даже без ее нарушения.

Самым важным доказательством сексуального насилия является то, что говорит сам ребенок. Все анамнестические сведения необходимо хорошо документировать и защищать столь же тщательно, как и любые другие юридические улики. Чрезвычайно важно заручиться помощью опытных специалистов по работе со случаями насилия в целях получения точных анамнестических сведений и проведения всестороннего исследования, включая кольпоскопию.

Основной задачей обследования кожных покровов является правильная диагностика дерматозов, которые могут имитировать признаки сексуального насилия. Контактный и атопический дерматиты, псориаз, себорейный дерматит, острицы, кандидоз, чесотка и ряд других распространенных дерматозов имеют свойство возникать в ягодичной области и в промежности, соответственно должны четко диагностироваться. В таблице ниже приведен список других состояний, которые ошибочно принимались за последствия сексуального насилия.

Особенно сложную проблему для врачей представляют собой генитальные бородавки. Они, конечно, могут быть следствием заражения в результате сексуального контакта, и вероятность этого необходимо обсудить с родителями. Однако существует достаточно доказательств того, что генитальные бородавки могут возникать как результат перинатального заражения от инфицированной матери, аутозаражения от бородавок на других участках тела или вследствие несексуального контакта с лицами, заботящимися о ребенке. Вероятность появления генитальных бородавок в результате сексуального контакта у детей в возрасте до 3 лет значительно ниже, чем у детей после 5 лет, вероятность сексуального насилия в отношении которых значительно выше. Возрастная группа между 3 и 5 годами является пограничной.

Другие признаки насилия в этих случаях присутствуют редко, а типирование папилломавируса человека ничем не помогает диагностике. Для верного диагноза наиболее ценными являются анамнестические сведения; также обязательно подключение группы помощи подвергшимся насилию. В учреждении, где работает автор настоящей главы, все дети с перианальными или генитальными бородавками направляются на консультацию социального работника и педиатра, проводимую в необличительной и неосуждающей манере, являющуюся частью рутинного обследования.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожные признаки физического насилия над пожилыми"

1. Кожные признаки физического насилия над ребенком
2. Кожные признаки физического насилия над пожилыми
3. Кожные признаки домашнего насилия