В лечении острой крапивницы применяются антигистаминные препараты. Однако высыпания могут принимать тяжелую и генерализованную форму; кроме того, возможно развитие ангиоотека. Поэтому в том случае, если эффект антигистаминных препаратов оказывается недостаточным, рекомендуется применять гидроксизин или дифенгидрамин в дозе от 25 до 50 мг четыре раза в день. В качестве альтернативного метода возможно применение неседативных антигистаминных препаратов в дозах до 4-6 табл/сут, как это рекомендовано при холодовой крапивнице.

Возможно назначение курса кортикостероидов, например, 40-60 мг в день в течение трех дней с последующим снижением дозы на 5-10 мг в день. Тяжелые формы крапивницы или ангиоотека (генерализованная крапивница, тяжелый зуд, прогрессирующий ангиоотек) можно облегчить с помощью эпинефрина; показанием к его применению в данном случае является отек гортани, за который часто ошибочно принимают отек задней части языка и/или глотки.

Идеальным методом терапии крапивницы/ангиоотека является установление и устранение их причин. По всей вероятности, многие пациенты с острой крапивницей и ангиоотеком не обращаются за врачебной помощью потому, что им известна причина заболевания или же его течение оказывается кратковременным. Лечение хронической крапивницы сводится к мероприятиям, которые направлены на облегчение и устранение ее симптомов. При этом врач должен не только назначить лекарство, но и оказать психологическую поддержку и успокоить пациента.

Исследование методом анкетирования показало, что пациенты с хронической идиопатической крапивницей считают зуд и непредсказуемость приступов худшими проявлениями заболевания.

Одним из наиболее неприятных явлений, сопутствующих крапивнице, может быть отек лица. Отек языка и/или глотки часто ошибочно считается угрожающим жизни состоянием, будучи принят за отек гортани, наблюдающийся в случае анафилаксии и реакций по типу анафилаксии, дефиците С1 ингибитора или реактивности на ингибиторы АКФ. Больные жалуются на нарушение сна, упадок сил, социальную изоляцию и изменение эмоциональных реакций, а также на трудности, связанные с работой, повседневной деятельностью, социальной и половой жизнью. В одной из работ показана корреляция между тяжестью хронической идиопатической крапивницы и депрессией.

В результате опроса, проведенного среди пациентов, было выявлено, что самое большое влияние на качество жизни заболевание оказывает у лиц с отсроченной крапивницей вследствие давления и холинергической крапивницей.

У лиц, страдающих холинергической крапивницей, заболевание мешало занятиям спортом и половой жизни. Хотя крапивница и ангиоотек могут быть источником фрустрации как для пациента, так и для врача, у большинства больных удается достигнуть приемлемого контроля над симптомами заболевания даже без установления его причины. В некоторых случаях следует избегать применения аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Противозудные лосьоны, прохладные компрессы и лед могут принести временное облегчение.

Основным средством лечения крапивницы/ангиоотека являются антигистаминные средства типа Н₁, старшее поколение которых известно, как классические, традиционные или Н₁-антигистаминные препараты первого поколения. Новейшие Н₁-антигистаминные препараты с низкой степенью седативности относятся к антигистаминным средствам второго и третьего поколений. Седативное и побочное антихолинергическое действие у этих препаратов снижено, поэтому они стали препаратами выбора при лечении крапивницы/ангиоотека. Лекарство следует принимать регулярно, а не только по необходимости.

Если первоначально назначенное средство оказалось неэффективным, следует выбрать препарат иного фармакологического класса; допускается сочетание неседативных антигистаминов. Если, в свою очередь, и это не приводит к желаемому результату, возможно назначение гидроксизина или дифенилгидрамина в дозах 25-50 мг четыре раза в день. Данная схема применима и к лечению особо тяжелых форм дермографизма. Необходимо отметить, что если молярная концентрация высвобождаемого в коже гистамина превышает концентрацию поступающего антигистамина (что может наблюдаться при дермографизме), то гистамин будет сохранять рецепторы, с которыми он связан в активной форме; следовательно, терапевтически эффективным антигистамин окажется лишь в том случае, если его молярная концентрация будет намного больше концентрации гистамина.

Альтернативой гидроксизина или цетиризина при холинергической крапивнице является дифенгидрамин. Холодовую крапивницу можно лечить большинством антигистаминных препаратов, но особенно действенным является ципрогептадин (периактин) в дозе 4-8 мг три или четыре раза в день. Недавно сообщалось об очень хороших результатах применения деслоратадина в режиме 4 раза/сут. При локальной форме тепловой крапивницы также показаны антигистаминные препараты, при этом схема, которой отдавалось бы особое предпочтение, отсутствует. Хотя существуют отдельные данные о том, что отсроченная крапивница вследствие давления реагирует на НСПВ, дапсон, цетиризин и сульфасалазин, в большинстве случаев для контроля симптомов требуются кортикостероиды (по схеме лечения хронической крапивницы), а эффективной альтернативой считается циклоспорин.

Семейный холодовой аутовоспалительный синдром (крапивница), а также некоторые случаи синдрома Шницлера, поддаются лечению парентеральными вливаниями антагониста рецептора ИЛ-1 (анакинра).

Нами была опубликована обзорная работа по терапии выбора для хронической крапивницы (идиопатической или аутоиммунной); методы ее лечения в схематическом обобщенном виде представлены на рисунке ниже. Если неседативные антигистаминные не оказали воздействия, необходимо использовать антигистаминные первого поколения в максимальной дозе, прежде чем переходить к кортикостероидам или циклоспорину. Дополнительную блокаду рецепторов гистамина могут обеспечить антагонисты рецептора Н₁, хотя их участие в этом процессе, как правило, невелико. Эффективность антагонистов лейкотриена остается под вопросом: количество обосновывающих ее работ практически совпадает с числом публикаций, отвергающих такой терапевтический подход.

Если применяются стероиды, автор данной статьи рекомендует не превышать дозу в 25 мг при приеме через день или ежедневную дозу в 10 мг. При любой схеме следует медленно понижать дозу каждые 2-3 недели. Помогает прием преднизона в таблетках дозировкой 1 мг при ежедневной дозе не более 10 мг. Двойные слепые исследования эффективности циклоспорина с плацебо-контролем показывают, что циклоспорин является хорошей альтернативой кортикостероиду и при адекватном применении более безопасен. При этом каждые 6-8 недель следует измерять артериальное давление, уровень азота мочевины крови и уровень креатинина и проводить анализ мочи. Начальная доза для взрослых составляет 100 мг два раза в день и может постепенно повышаться до 100 мг три раза в день, но не выше. Эффективность циклоспорина — 75% в группе с аутоиммунным заболеванием и 50% в идиопатической группе.

Не проводились сопоставления (или не зафиксированы клинические эффекты) с дапсоном, гидроксихлорохином, колхицином, сульфасалазином и метотрексатом, и только в небольшом числе случаев эффективным было внутривенное введение гамма-глобулина или плазмафереза. Сообщается об успешном лечении хронической аутоиммунной крапивницы с помощью омализумаба, обнаружившего эффективность, сопоставимую с циклоспорином. Ответ на такое лечение может быть крайне благоприятным, например, наступление ремиссии после введения единственной дозы. Появилось еще несколько публикаций по этому вопросу, однако в них приводятся результаты неконтролируемых исследований.

При уртикарном васкулите назначают антигистаминные, а в тяжелых случаях — низкие дозы кортикостероида. Для экономии стероидов здесь применяются дапсон или гидроксихлорохин. Если уртикарный васкулит является частью системного заболевания, терапевтические мероприятия сосредоточиваются на лечении основного заболевания. Препаратом выбора при синдроме гипокомплементарного уртикарного васкулита (с циркулирующими иммунными комплексами вследствие IgG анти-C1q) является гидроксихлорохин.

Ангиоотек, вызванный ингибиторами АКФ, может представлять собой неотложное состояние с отеком гортани или отеком языка или глотки, которые настолько обширны, что секреция слизистой прекращается, и пациенту необходима интубация. В подобном случае требуется поддерживающая терапия, эпинефрин и время; ответ на антигистаминные и кортикостероиды отсутствует. Допускается использование других антигипертензивных агентов, включая те из них, которые блокируют рецепторы ангиотензина II.

Острые приступы наследственного ангионевротического отека не поддаются терапии антигистаминными средствами или кортикостероидами. Возможно введение адреналина, однако положительный ответ на такое лечение на самом деле бывает нечасто. При возникновении тяжелого отека гортани может возникнуть необходимость проведения интубации или трахеостомии. Недавно в США был одобрен к применению при острых приступах наследственного ангионевротического отека препарат ингибитора С1 (беринерт), вводимый внутривенно. Это эффективное средство, которое доступно в Европе и Бразилии уже в течение более двух десятилетий. В Европе (но не в США) разрешено применение при обострениях препарата икатибант, антагониста рецепторов брадикинина В-2.

Он вводится подкожно. В США для купирования острых приступов наследственного ангионевротического отека разрешен кальбитор — ингибитор калликреина (экаллантид), который также вводится в виде подкожной инъекции.

В прошлом основным методом терапии была свежезамороженная плазма. Ее использовали годами с великолепными результатами, однако иногда ее введение сопровождалось резким ухудшением состояния, поскольку в ней также содержатся все плазматические факторы, необходимые для синтеза брадикинина.

Вторым препаратом, одобренным в США для профилактического лечения ангионевротического отека I и II типов, является полученный с помощью нанофильтрации ингибитор С1 цинриз. Он вводится инъекционно внутривенно с частотой до двух раз в неделю. В течение многих лет успешно проводилась профилактика с помощью андрогенов, например, даназола (таблетки 200 мг) или станазолола (таблетки 2 мг), либо антифибринолитиков, например, Е-аминокапроновой или транексамовой кислот. Андрогены используются наиболее широко, при этом необходимо следить за такими потенциально возможными побочными эффектами, как гирсутизм, дисменорея, патологические функциональные пробы печени.

При длительном применении могут развиваться аденомы печени. Может возникнуть необходимость повышения доз перед проведением некоторых хирургических вмешательств (например, 3 таб/сут в течение 2-3 дней перед операцией, в день операции и на следующий день после вмешательства). Безопасной альтернативой является свежезамороженная плазма, вводимая за несколько часов до операции. Также можно использовать концентрат ингибитора С1.

Приобретенный дефицит ингибитора С1 можно лечить низкими дозами андрогенов, дополняющих коррекцию патологии, вызвавшей такой дефицит. Концентрат ингибитора С1 также может оказаться эффективен, однако присутствие антител к нему может лимитировать ответ на лечение в терапевтических дозах. Возможно применение плазмофереза и/или цитотоксических препаратов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины и механизмы развития многоформной эритемы"

1. Причины, частота крапивницы и ангиоотека
2. Механизм развития крапивницы и ангиоотека (патогенез)
3. Варианты клиники крапивницы и ангиоотека
4. Обследование, анализы при крапивнице и ангиоотеке
5. Препараты для лечения крапивницы и ангиоотека