Ограниченные малой областью, эритематозные, приподнятые над поверхностью, обычно зудящие и кратковременные отечные высыпания, которые захватывают поверхностные зоны дермы, называются крапивницей. Когда отек переходит на более глубокие слои дермы и/или подкожные и подслизистые ткани, развивается ангиоотек. Крапивница и ангиоотек могут возникать в любом месте, как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Ангиоотек обычно поражает лицо или ткани конечности, он может быть болезненным и длиться несколько дней, но зуд при этом отсутствует. Типично поражение губ, щек и периорбитальных зон, однако в ряде случаев ангиоотек захватывает язык, гортань или глотку. Отдельные очаги крапивницы возникают внезапно, присутствуют, как правило, не более 24-36 часов и могут периодически появляться в течение неопределенно долгого периода времени, сопровождаясь при этом сильным зудом.

а) Иммунологическая форма крапивницы зависящая от иммуноглобилна и рецепторов иммуноглобилина Е:

1. Атопический диатез. Эпизоды острой крапивницы/ангиоотека, случающиеся у лиц с астмой, ринитом или экземой в личном или семейном анамнезе, вероятно, зависят от IgE. Однако в клинической практике крапивница/ангиоотек редко сопровождается обострением астмы, ринита или экземы. Заболеваемость хронической крапивницей/ангиоотеком у атопиков не повышается.

2. Чувствительность к специфическому антигену. Типичными примерами специфических антигенов, которые провоцируют крапивницу/ангиоотек, являются: пищевые продукты, такие как моллюски, орехи, молоко, яйца и шоколад; лекарства и терапевтические средства, в особенности пенициллин; аэроаллергены; яд перепончатокрылых. Крапивницу у пациентов с глистными инвазиями связывают с процессами, зависящими от IgE, однако доказательства такой взаимосвязи, как правило, неубедительны. Специфические аллергены и неспецифические стимулы могут активировать местные реакции на участках, где ранее проводилась инъекционная иммунотерапия аллергенами,— такой тип локальной уртикарной реакции называют «возвратной» крапивницей.

б) Физикальная крапивница и ангиоотек:

1. Дермографизм. Дермографизм является наиболее распространенной формой физикальной крапивницы; именно дермографизм чаще всего ошибочно принимают за хроническую крапивницу. Очаг в форме линейного волдыря с покраснением возникает в месте проведения по коже твердым предметом. Транзиторный волдырь проявляется быстро и обычно исчезает в течение 30 минут, однако пациент, как правило, продолжает испытывать ощущение зуда на внешне нормальной коже, что может привести к расчесам. Распространенность дермографизма среди населения, по материалам двух исследований, составила 1,5 и 4,2%; среди пациентов с хронической крапивницей дермографизм встречается в 22% случаев. Дермографизм не связан с атопией. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет. По данным одного из исследований, продолжительность дермографизма более 5 лет отмечена у 22%, более 10 лет—у 10% больных.

Повышение уровня гистамина в крови было отмечено у некоторых пациентов после экспериментальных расчесов, а в аспиратах экспериментальных искусственных волдырей в эпидермисе были обнаружены гистамин, триптаза, субстанция Р и вазоактивный интестинальный пептид, но не был обнаружен пептид, связанный с геном кальцитонина. Дермографическая реакция пассивно развивалась на коже здоровых лиц при введении сыворотки или IgE.

При отсроченном дермографизме очаги возникают через 3-6 часов после стимуляции как в результате реакции немедленного типа, так и без нее, и сохраняются в течение 24-48 часов. Высыпания состоят из инфильтрированных красных линейных волдырей. Такой дермографизм может быть связан с отсроченной крапивницей вследствие давления, и эти два состояния могут представлять собой по сути одни и те же патологические процессы. Для холодового дермографизма характерно выраженное усиление дермографического ответа при охлаждении кожи.

2. Крапивница вследствие давления. Отсроченная крапивница вследствие давления проявляется эритематозными глубокими местными отеками, часто болезненными, которые проявляются в течение 3-6 часов после продолжительного давления на кожу. Спонтанные эпизоды возникают на участках контакта после сидения на жестком стуле, под складками одежды и под ремнями, на ступнях после бега и на кистях после ручного труда. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 20-30 лет. Отсроченной крапивнице вследствие давления в некоторых случаях сопутствуют лихорадка, озноб, артралгии и миалгии, а также повышение СОЭ и лейкоцитоз. Согласно одному из исследований, сочетание крапивницы вследствие давления с хронической крапивницей наблюдалось у 37% пациентов. Подобные случаи встречаются гораздо чаще, нежели крапивница, вследствие давления без спонтанно развивающихся пузырей.

Воздействие IgE в качестве опосредующего механизма не установлено; однако гистамин и ИЛ-6 были обнаружены в аспиратах очаговых экспериментальных волдырей и в жидкости, полученной из кожных камер соответственно.

3. Вибрационный ангиоотек. Вибрационный ангиоотек может возникнуть как приобретенное идиопатическое заболевание, в связи с холинергической крапивницей или в результате воздействия вибрации на рабочем месте, продолжавшегося в течение нескольких лет. Заболевание описано в семьях с аутосомно-доминантным типом наследования. Наследственная форма часто сопровождается гиперемией лица. Повышение уровня гистамина в плазме было отмечено во время экспериментально-инициированного приступа у пациентов с наследственной формой заболевания и у пациентов с приобретенной формой. Типичным симптомом вибрационного ангиоотека являются волдыри на спине, возникающие в результате вытирания полотенцем после принятия душа (при отсутствии дермографизма).

4. Холодовая крапивница. Существуют приобретенная и наследственная формы холодовой крапив-ницы/ангиоотека; однако вторая из них встречается редко. Идиопатическая или первичная холодовая крапивница может сопровождаться головной болью, гипотензией, синкопой, свистящим дыханием, одышкой, сердцебиением, тошнотой, рвотой и диареей. Приступы развиваются в течение нескольких минут после воздействия, которым может являться изменение температуры окружающей среды и прямой контакт с холодными предметами. Возникновение волдыря в результате соприкосновения со льдом получило название диагностического контактного холодового теста. Это можно осуществить при помощи термоэлектрических элементов с градацией температур и определить температурный порог образования волдыря, а также легко получить данные о реакции в зависимости от дозы (чувствительность) с точки зрения длительности стимула. Если охлаждению подвергается все тело (например, при купании), возможно развитие гипотензии и синкопы, которые потенциально являются летальными (приводят к утоплению).

В редких случаях приобретенная холодовая крапивница сочеталась с присутствием в циркулирующей крови криоглобулинов, криофибриногенов, холодовых агглютининов и холодовых гемолизинов, особенно у детей с инфекционным мононуклеозом.

Был зарегистрирован пассивный перенос холодовой крапивницы путем внутрикожной инъекции сыворотки или IgE в кожу здоровых реципиентов. В результате экспериментальной провокации в кровоток выделялись гистамин, хемотаксические факторы для эозинофилов и нейтрофилов, простагландины (PGD₂), цистеиниловые лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и ФНО-а. В аспиратах экспериментальных волдырей были обнаружены гистамин, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид, но не был выявлен пептид, связанный с геном кальцитонина. Гистамин выделялся in vitro из биоптатов охлажденной кожи, которые подвергались повторному нагреванию. Нейтрофилы крови, взятой из экспериментально спровоцированной холодом руки, демонстрировали аномальный хемотаксический ответ, указывающий на десенсибилизацию in vivo. Несмотря на то что комплемент не играет никакой роли при первично приобретенной крапивнице, провокация холодом тех пациентов с холодовой крапивницей, в крови которых присутствуют циркулирующие иммунные комплексы (такие как криоглобулины), может спровоцировать кожный некротизирующий венулит с активацией комплемента.

К редким формам приобретенной холодовой крапивницы, известным главным образом по единичным историям болезни, относятся системная холодовая крапивница, локализованная холодовая крапивница, вызванная холодом холинергическая крапивница, связанный с воздействием холода дермографизм и локализованная холодовая рефлекторная крапивница. Описаны три формы холодовой крапивницы с доминантным типом наследования. Наследственная холодовая крапивница была названа синдромом семейного холодового аутовоспаления и считается разновидностью периодической лихорадки. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и генетически связано с хромосомной полосой 1q44. Идентифицирован ответственный ген — им является CJASI, кодирующий белок, который участвует в регулировке воспаления и апоптоза. Высыпания проявляются в виде эритематозных пятен, редко — волдырей и сопровождаются жжением или зудом. Признаками приступа являются лихорадка, головные боли, конъюнктивит, артралгии и нейтрофильный лейкоцитоз. Задержка между воздействием холода и началом симптомов составляет два с половиной часа, а средняя продолжительность эпизода— около 12 часов. Иногда отмечается заболевание печени с амилоидозом. В биоптатах кожи наблюдается дегрануляция тучных клеток и нейтрофильный инфильтрат.

Результаты холодового контактного теста отрицательные, пассивный перенос посредством сыворотки не происходит. Сывороточные уровни ИЛ-6 и фактора стимуляции гранулоцитов были повышены у одного пациента. В некоторых исследованиях выдвигается предположение о патогенетической роли ИЛ-1. Отсроченная холодовая крапивница проявляется в виде эритематозных отечных глубоких припухлостей, которые возникают через 9-18 часов после провокации холодом. В биоптате очаговой кожи определялся отек с минимальным количеством мононуклеарных клеток; тучные клетки не дегранулированные, не обнаружены ни белки комплемента, ни иммуноглобулины. При погружении в холодную среду гистамин не высвобождается. Данное состояние пассивно не передается. Недавно сообщалось о новой форме семейной холодовой крапивницы с доминантным типом наследования, проявляющейся зудом, эритемой и образованием волдырей, которые могут сопровождаться обмороками. Проба с кубиком льда отрицательна, отсутствует повышение температуры тела и гриппоподобные симптомы, ассоциированные с семейным холодовым аутовоспалительным синдромом.

5. Холинергическая крапивница. Холинергическая крапивница развивается в результате повышения температуры тела, например, во время принятия теплой ванны, продолжительной физической нагрузки или эпизодов лихорадки. Максимальная распространенность наблюдается у лиц в возрасте от 23 до 28 лет. Высыпания проявляются в виде характерных мелких (диаметром 1-2 мм) зудящих волдырей, окруженных зоной эритемы. Иногда очаги могут объединяться, или же может развиться ангиоотек. К системным симптомам относятся головокружение, головная боль, синкопа, приливы, свистящее дыхание, одышка, тошнота, рвота и диарея. Зафиксирована повышенная частота атопии. Внутрикожное введение холинергических агентов, таких как метахолина хлорид, примерно у одной трети пациентов вызывает появление волдыря с сателлитными очагами. В ходе экспериментальной провокации и после вдыхания ацетилхолина были отмечены изменения дыхательной функции, однако у большинства пациентов такие симптомы отсутствуют.

В избранной для наблюдения группе больных холинергической крапивницей в большинстве случаев были выявлены положительные результаты кожного теста и высвобождение гистамина in vitro в ответ на аутологичный пот. Неясно, участвует в этом процессе IgE или нет; присутствие какого-либо антигена в составе пота не обнаружено. У тех же пациентов кожный тест с метахолином был положительным и сопровождался появлением сателлитных очагов и нефолликулярным распространением волдырей. У остальной части рассмотренной группы результаты кожного теста с аутологичным потом были отрицательные, гистамин in vitro не высвобождался, тест с метахолином не вызывал появления сателлитных очагов, а волдыри имели фолликулярное расположение.

Наследственные случаи отмечены только у мужчин в четырех семьях. Это свидетельствует об аутосомно-доминантном или связанном с полом типе наследования. У одного из таких пациентов наблюдался сопутствующий дермографизм и аквагенная крапивница.

После провокации физической нагрузкой в крови пациентов выделялись гистамин и факторы, хемотаксические для эозинофилов и нейтрофилов. В аспиратах экспериментальных пузырей в области очага была обнаружена триптаза. Зафиксирован один случай пассивного переноса уртикарного ответа, большинство других попыток оказались безуспешными.

Холодовая крапивница и холинергическая крапивница нередко наблюдаются в сочетании друг с другом и мотивированная холодом холинергическая крапивница представляет собой необычный вариант этого заболевания, когда внешне «типично холинергический» очаг возникает в результате физической нагрузки, однако сопутствующим обстоятельством является воздействие холода. Примером подобной совокупности условий может быть работа на открытом воздухе зимним днем. Проба с кубиком льда и кожная проба с метахолином отрицательны.

6. Локальная тепловая крапивница. Локальная тепловая крапивница — это редкая форма крапивницы, при которой волдыри появляются через несколько минут после местного воздействия тепла. Отмечена повышенная частота атопии. Пассивный перенос является отрицательным. В результате экспериментальной провокации в крови пациентов были обнаружены гистамин, хемотаксическая активность нейтрофилов и простагландины (PGD₂). Описана наследственная отсроченная форма локальной тепловой крапивницы, при которой очаги развивались через 1-2 часа после провокации и сохранялись в течение 10 часов.

7. Солнечная крапивница. Солнечная крапивница проявляется в форме зуда, эритемы, волдырей и иногда ангиоотека в течение нескольких минут после воздействия солнца или искусственного источника света. Головная боль, синкопа, головокружение, свистящее дыхание и тошнота являются системными признаками заболевания. У 48% пациентов в анамнезе отмечается атопия. Хотя солнечная крапивница может сочетаться с системной красной волчанкой и полиморфным фотодерматозом, как правило, она является идиопатическим заболеванием. В экспериментальных условиях появление кожных очагов в ответ на специфические длины световых волн позволило выделить шесть подтипов этого состояния; однако следует учитывать, что пациенты могут реагировать более чем на один участок светового спектра. В случае солнечной крапивницы типа I, возбуждаемой светом с длинами волн от 285 до 320 нм, а также применительно к типу IV, которому соответствуют длины волн от 400 до 500 нм, реакции пассивно переносились с сывороткой, что свидетельствует об определенной роли IgE. Оконное стекло не пропускает световые волны, вызывающие крапивницу типа I. Тип IV, идентичный эритропоэтической фотопорфирии, возникает вследствие дефицита феррохелатазы (синтазы гема). Доказано, что антиген на коже может обнаружиться при облучении светом соответствующей длины волны, что приводит к активации комплемента и высвобождению С5а.

Гистамин и хемотаксические факторы эозинофилов и нейтрофилов были обнаружены в крови пациентов, подвергавшихся воздействию ультрафиолета А, ультрафиолета В и видимого света. У некоторых пациентов развитие очагов происходило при участии присутствовавших в сыворотке неизвестных субстанций, молекулярный вес которых составлял от 25 до 1000 кДа; данные факторы вызывали кожную реакцию в виде волдыря и эритемы после внутрикожной инъекции.

8. Анафилаксия вследствие физической нагрузки. Анафилаксия вследствие физической нагрузки — это комплекс клинических симптомов, включающий в себя зуд, крапивницу, ангиоотек, респираторный дистресс и синкопу. Данное заболевание имеет ряд отличий от холинергической крапивницы. У большинства пациентов очаги проявляются не как точечные высыпания, а скорее напоминают волдыри, наблюдаемые при острой или хронической крапивнице. Данный симптомокомплекс, в отличие от холинергической крапивницы, может воспроизводиться не каждый раз, когда больной испытывает физическую нагрузку. При анафилаксии вследствие физической нагрузки распространен атопический диатез. Существует разновидность заболевания, при которой физическая нагрузка приводит к напоминающим анафилаксию эпизодам только в том случае, если в пределах пяти часов до физической нагрузки принималась пища. Здесь выделяются два типа зависимости от принимаемой пищи. Для заболевания первого типа не имеет значения, какая именно пища была принята. В случаях второго типа очаги проявляются только если больной употреблял в пищу те продукты, к которым у него имеется опосредованная IgE гиперчувствительность. Если же принятию такой пищи не сопутствовала физическая нагрузка, то приступ крапивницы не развивается. Контролировать заболевание первого типа проще, поскольку воздержание от приема пищи (или приема определенной пищи) за пять-шесть часов до физической нагрузки предотвращает эпизоды заболевания.

При анафилаксии вследствие физической нагрузки, не связанной с приемом пищи, требуется лечение в острых случаях, профилактика таких эпизодов проводится с помощью высоких доз антигистаминных препаратов или же путем воздержания от физических нагрузок. Результаты анкетирования лиц, страдавших анафилаксией вследствие физической нагрузки в течение более чем десяти лет, показали снижение частоты приступов у 47% опрошенных и ее стабилизацию у 46%. У 41% пациентов зафиксировано отсутствие приступов в течение года. Описаны редкие случаи наследственной формы анафилаксии вследствие физической нагрузки, при этом результаты базовых тестов функции легких оказывались в пределах нормы. В биоптатах наблюдается дегрануляция тучных клеток; при появлении симптомов в кровь выделяются гистамин и триптаза.

9. Адренергическая крапивница. Адренергическая крапивница развивается на фоне эмоционального стресса и проявляется в форме волдырей, окруженных белым ободком. Появление таких очагов можно спровоцировать подкожным введением норэпинефрина.

10. Аквагенная крапивница. Контакт кожи с водой любой температуры может привести к зуду, реже к крапивнице. Высыпания имеют форму небольших волдырей, подобных тем, какие возникают при холинергической крапивнице. По данным исследований, аквагенная крапивница встречается более чем у одного человека на каждые пять семей. Аквагенный зуд без крапивницы носит, как правило, идиопатический характер, однако он также встречается у пожилых людей с сухой кожей и у больных с истинной полицитемией, болезнью Ходжкина, миелодиспластическим синдромом и синдромом гиперэозинофилии.

Пациентов с аквагенным зудом необходимо обследовать на наличие гематологического заболевания. У лиц с аквагенным зудом в результате экспериментальной провокации возрастал уровень гистамина в крови. В ткани очагов была выявлена дегрануляция тучных клеток. Пассивного переноса не наблюдалось.

б) Контактная крапивница. Крапивница может возникнуть как результат прямого контакта с целым рядом веществ. Такое заболевание носит IgE-опосредованный характер или же имеет неиммунологическую природу. При контактной крапивнице транзиторная сыпь выступает в течение нескольких минут и, в случае если она опосредована IgE, может сочетаться с системными проявлениями. В некоторых случаях наблюдался пассивный перенос. Важнейшим возбудителем IgE-опосредуемой контактной крапивницы являются белки латексных продуктов. Латексные белки могут стать и ингаляционными аллергенами, как показало использование в провокационных ингаляционных тестах насыщенного аэроаллергенами порошка для резиновых перчаток. У ряда пациентов наблюдается перекрестная реактивность к таким фруктам, как бананы, авокадо и киви. Сопутствующие явления при контактной крапивнице включают в себя ринит, конъюнктивит, диспноэ и шок. К группе риска относятся рабочие в биомедицинской отрасли и лица, часто контактирующие с латексом, например, дети с расщелиной позвоночника. Высвобождение гистамина непосредственно из тучных клеток может быть вызвано жгучими видами крапивы, волосками членистоногих и химикатами.

в) Папулезная крапивница. Папулезная крапивница проявляется в виде эпизодов симметрично расположенных зудящих уртикарных папул размером от 3 до 10 мм, возникающих вследствие реакции гиперчувствительности на укусы таких насекомых, как комары, блохи и клопы. Такое состояние характерно преимущественно для детей. Очаги появляются группами на открытых участках тела, например, на разгибательных поверхностях конечностей.

г) Крапивница и ангиоотек вызванный брадикинином, системой комплемента и другими механизмами:

1. Кинины и дефицит ингибитора С1. Ингибитор С1 (С1 ИНГ) — единственный плазменный ингибитор фактора ХIIа и фактора XIIf, являющийся одним из основных ингибиторов как калликреина, так и фактора ХIа. Таким образом, при отсутствии С1 ИНГ те стимулы, которые активируют механизм образования кинина, функционируют во много раз более эффективно, при этом количество активных ферментов и продолжительность их действия значительно увеличиваются. Дефицит С1 ИНГ может быть наследственным (наблюдается мутация гена С1 ИНГ) или приобретенным. Каждая из этих двух форм заболевания в свою очередь подразделяется на два типа. Наследственный ангиоотек типа I (85%) наследуется по аутосомно-доминантному признаку с мутантным геном (часто с удвоением, делениями или сдвигами рамки считывания) и приводит к выраженной супрессии белковых уровней С1 ИНГ в результате аномальной секреции или внутриклеточной деградации. Наследственный ангиоотек типа 2 (15%) — это также доминантно наследуемое заболевание с типичной точечной мутацией (миссенс-мутацией), приводящей к синтезу нефункционального белка. Белковый уровень С1 ИНГ может соответствовать норме или даже превышать ее, и для оценки активности требуется функциональное тестирование. Приобретенная форма заболевания также представлена двумя типами, хотя у некоторых пациентов один тип может наложиться на другой.

Первый тип сочетается с В-клеточной лимфомой или заболеванием соединительной ткани, сопровождающимся потреблением С1 ИНГ. Примерами являются системная красная волчанка и криоглобулинемия, при которых выражена активация комплемента, а также В-клеточные лимфомы, при которых иммунные комплексы формируются посредством анти-идиотипических антител к моноклональному иммуноглобулину, экспрессированному на трансформированных В-лимфоцитах. Вторая группа характеризуется наличием циркулирующих IgG антител к самому ингибитору, однако они могут выявляться также при лимфоме или системной красной волчанке. При приобретенных типах уровень C1q понижен, что не наблюдается при врожденных типах, также все формы недостаточности ингибитора С1 характеризуются снижением уровня С4. В подгруппе приобретенной аутоиммунной формы заболевания выявляется циркулирующий продукт расщепления ингибитора С1 с массой 95 кДа, поскольку антитела подавляют функцию ингибитора С1 за счет того, что позволяют расщеплять его ферментам, с которыми он обычно взаимодействует. К настоящему моменту очевидно, что деплеция С4 и С2 в течение эпизодов отека является маркером активации комплемента, но не приводит к высвобождению вазоактивного пептида, приведшего к отеку. Фактически, медиатором отека является брадикинин. Ниже приводятся данные, подтверждающие справедливость этого вывода. Пациенты с наследственным ангиоотеком гиперчувствительны к кожной инъекции калликреина. Во время приступов отека уровни брадикинина у них повышены, а уровни прекалликреина и высокомолекулярного кининогена низкие. Стимуляция активности комплемента, наблюдаемая в эти периоды, может быть вызвана активацией С1r и C1s фактором ХIIf.

Активность по типу калликреиновой в индуцированных пузырях у пациентов с наследственным ангиоотеком также свидетельствует в пользу такого представления, подтверждает это и увеличение синтеза брадикинина при инкубации плазмы пациентов с наследственным ангиоотеком в пластмассовых (без контактной активации) трубах, и наличие активированного фактора XII и продуктов расщепления высокомолекулярного кинина во время приступов. Описана уникальная семья, у членов которой точечная мутация в гене С1 ИНГ (A1a 443 => Val) приводила к неспособности ингибировать комплемент при нормальной ингибиции фактора ХПа и калликре-ина. Ни у одного из членов семьи с такой мутацией типа 2 не наблюдалось ангиоотека,175 несмотря на то что присутствовала активация комплемента. В некоторых исследованиях отмечается повышение плазменных уровней брадикинина во время приступов отека как при наследственном, так и при приобретенном дефиците С1 ИНГ, при этом в участках отека был зарегистрирован локальный синтез брадикинина. Неизвестно, синтезируется ли брадикинин преимущественно в жидкостной фазе, происходит ли это вдоль клеточных (эндотелиальных) поверхностей, или же имеет место и то и другое. На модели врожденного ангионевротического отека у грызунов продемонстрирована возможность предотвращения развития ангионевротического отека путем «нокаута» рецептора В-2. На рисунке ниже изображена пациентка с отеком лица вследствие наследственного ангиоотека. На другом рисунке представлено схематическое изображение ступеней каскада синтеза брадикинина, ингибируемых С1 ИНГ.

Исследователями обнаружена эстроген-зависимая форма наследственного ангиоотека. В одном из первых посвященных ей докладов говорилось о семье, в трех поколениях которой семь человек страдали отеком, что свидетельствует о наследственном (аутосомно-доминантном) характере заболевания. Его клинические признаки включают ангиоотек без крапивницы, отек гортани, боли в животе при отсутствии рвоты. Приступы случаются во время беременности и при назначении экзогенных эстрогенов. Множество последующих сообщений подтверждают эти наблюдения. В одной подгруппе имеется мутация XII фактора, в результате которой активированная форма (фактор ХIIа) становится более активной по сравнению с неизмененной формой. У всех этих больных уровень содержания и функция С4 и ингибитора С1 находятся в пределах нормы. Наиболее вероятным медиатором является брадикинин; у больных с мутацией фактора XII активный фермент подавить труднее. Хотя и редко, но приводятся описания этого расстройства и у мужчин, а антагонист рецептора брадикинина (икатибант) оказался эффективен при обострениях заболевания.

2. Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. Ангиоотек может сопутствовать приему ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ). Частота появления ангиоотека после терапии ингибиторами АКФ составляет от 0,1 до 0,7%. Среди афроамериканцев существует предрасположенность к реакциям на ингибиторы АПФ, что может быть обусловлено полиморфизмом генов, кодирующих другие ферменты, вовлеченные в катаболизм брадикинина, например, аминопептидазы Р или нейтральной эндопептидазы. Низкий уровень последних может способствовать накоплению брадикинина. Причем в первую неделю терапии он развивается в 72% случаев и обычно поражает область головы и шеи, включая рот, язык, глотку и гортань. Крапивница возникает редко. Сопутствующими признаками являются кашель и ангиоотек желудочно-кишечного тракта. Ученые полагают, что терапия ингибиторами АКФ противопоказана пациентам с идиопатическим ангиоотеком в анамнезе, наследственным ангиоотеком и приобретенным дефицитом ингибитора С1. Ангиоотек вследствие ингибиторов АКФ также инициируется повышенной концентрацией брадикинина, хотя накопление брадикинина в данном случае происходит в результате дефекта его разложения, а не по причине избыточного синтеза. Будучи идентичным киназе II, АКФ служит основным ферментом, отвечающим за разложение брадикинина, и, хотя он присутствует в плазме, местом его действия преимущественно является эндотелий легких.

Действие АКФ всегда приводит к образованию продуктов разложения, не обладающих активностью, в то время как киназа I сама по себе производит дезаргинины, способные стимулировать рецепторы В1.

Избыточное накопление брадикинина предполагает, что его синтез идет непрерывно как, например, в том случае, если какое-либо явление приводит к активации каскада плазмы, или если происходит высвобождение тканевого калликреина и дефект инактивации брадикинина приводит к отеку. О непрерывном воспроизводстве каскада свидетельствуют данные, подтверждающие активацию вдоль поверхности клеток и экспрессию или секрецию клетками другого активатора прекалликреина вместо фактора ХIIа.

д) Уртикарный васкулит. Хроническая крапивница и ангиоотек могут быть проявлениями кожного некротизирующего венулита, известного как уртикарный венулит. К сопутствующим признакам уртикарного венулита относятся лихорадка, недомогание, артралгия, боль в животе и, реже, конъюнктивит, увеит, диффузный гломерулонефрит, обструктивное и рестриктивное заболевание легких и доброкачественная внутричерепная гипертензия. Термин «синдром гипокомплементемического уртикарного васкулита» используется для обозначения более тяжелой клинической формы уртикарного венулита с гипокомплементемией и выявлением низкомолекуляного C1q-преципитина, представляющего собой IgG-аутоантитела, направленные против коллагеноподобного участка молекулы C1q.

е) Сывороточная болезнь. Сывороточная болезнь, которая первоначально определялась как адверсивная реакция, возникающая после назначения гетерологичной сыворотки, может также явиться результатом приема лекарственных средств. Сывороточная болезнь развивается в течение 7-21 дня и проявляется в виде лихорадки, крапивницы, лимфаденопатии, миалгии, артралгии и артрита. Ее симптомы обычно длятся 4-5 дней и проходят самостоятельно. Более чем у 70% пациентов с сывороточной болезнью развивается крапивница, которая может сопровождаться зудом и болью. Первоначальные проявления крапивницы могут возникнуть на месте инъекции.

ж) Реакции на препараты крови. Крапивница/ангиоотек может развиться после применения препаратов крови. Обычно эти состояния являются результатом образования иммунных комплексов и активации комплемента, что непосредственно приводит к изменениям сосудов и гладких мышц, а также косвенно через анафилотоксины — к высвобождению медиатора тучных клеток. Скопления IgG также могут явиться причиной реакций организма на иммуноглобулины, о чем свидетельствует тот факт, что применение препаратов IgG, из которых удалены аггрегаты, не ассоциировалось с крапивницей или анафилаксией.

Редко встречающимся механизмом развития крапивницы после применения препаратов крови является трансфузия IgE донорского происхождения,направленного на антиген, который впоследствии воздействует на реципиента. Еще одним механизмом может быть переливание растворимого антигена, присутствующего в препарате донорской крови, ранее сенсибилизированному реципиенту.

з) Инфекции. Эпизоды острой крапивницы могут быть связаны с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, что чаще всего встречается у детей. Острая крапивница проходит в течение трех недель. Отмечены случаи, при которых вирусной инфекции гепатита В сопутствуют эпизоды крапивницы, продолжающиеся одну неделю и сопровождающиеся лихорадкой и артралгиями, будучи частью продромального состояния. Здесь механизм оказывается идентичным реакциям, наблюдаемым при сывороточной болезни, когда происходит образование иммунных комплексов вирус-антитело. Механизм крапивницы, ассоциированной с мононуклеозом, вероятно, является аналогичным.

и) Крапивница и ангиоотек после дегрануляции тучных клеток. С крапивницей/ангиоотеком ассоциируются различные терапевтические и диагностические агенты. Подобные реакции испытывают до 8% пациентов, получающих рентгеноконтрастные средства, чаще всего — после их внутривенного введения. В сыворотке таких пациентов было отмечено понижение уровней комплементарных белков альтернативного пути активации и повышение концентрации гистамина. Опиоидные анальгетики, полимиксин В, кураре и D-тубокурарин вызывают высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов.

к) Крапивница и ангиоотек при аномалии метаболизма арахидоновой кислоты. Крапивница/ангиоотек как форма непереносимости аспирина проявляется у здоровых индивидуумов или у пациентов с аллергическим ринитом и/или бронхиальной астмой. Крапивница/ангиоотек в ответ на аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НСПВ) наблюдалась примерно у 10-20% лиц, направляемых в стационар дерматологической клиники Великобритании. Пациенты с непереносимостью аспирина могут аналогичным образом реагировать на индометацин и другие НСПВ.

Общим в реакциях на аспирин и другие НСПВ является то, что эти реакции отражают ингибицию простагландин-эндопероксид-синтазы 1 (PGHS-1, циклооксигеназы I), а также ингибицию индукции PSHG-2 (циклооксигеназы 2). Салицилат натрия и салицилат холина, как правило, хорошо переносятся по причине их слабой активности против PGHS-1. Ингибиторы PSHG-2 обычно хорошо переносятся при крапивнице, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами. Реакции на НСПВ повышают уровень цистеиниловых лейкотриенов, что может быть связано с крапивницей, хотя роль цистеиниловых лейкотриенов в развитии индуцируемой НСПВ астмы изучена лучше. Кожные игольные тесты (прик-тесты) не имеют диагностического значения, результаты реакции пассивного переноса отрицательные, с клинической формой заболевания не ассоциируются ни IgG-, ни IgE-антитела. Клинические проявления, вызванные провокацией аспирином у лиц с непереносимостью аспирина, блокируются, если таких пациентов защищают блокатором рецептора цистеинилового лейкотриена или биосинтетическим ингибитором. Эти данные подтверждают патологический характер биологической роли цистеиниловых лейкотриенов.

л) Хроническая идиопатическая крапивница и идиопатический ангиоотек. Поскольку клиническая форма хронической идиопатической крапивницы и идиопатического ангиоотека встречается часто и фактически представляет собой самую распространенную и легко распознаваемую форму хронической крапивницы с неустойчивым течением, ее часто связывают с сопутствующими явлениями. Интерпретировать подобные ассоциации следует с осторожностью. Хотя причинами называли инфекции, пищевые аллергии, адверсивные реакции на пищевые добавки, метаболические и гормональные аномалии, злокачественные заболевания и эмоциональные факторы,—доказательства таких этиологических взаимосвязей часто неубедительны. Среди предположений, которые высказывались в последнее время, гипотеза относительно того, что хроническая крапивница может быть последствием инфицирования Helicobacter pylori. Был опубликован ряд статей как в поддержку, так и в опровержение такой взаимосвязи, однако ученые до сих пор не могут прийти к единому мнению по этому вопросу. Тем не менее следует отметить, что инфекция Н. pylori встречается среди населения в целом гораздо чаще, чем хроническая крапивница, и, по мнению автора данной статьи, указанная ассоциация носит спекулятивный характер. Перспектива решения данной проблемы намечена в работе М. Greaves.

Идиопатический ангиоотек диагностируется в том случае, если ангиоотек рецидивирует, если крапивница отсутствует и если невозможно определить соответствующую внешнюю причину или внутреннюю аномалию. Опубликована масштабная обзорная работа по проблеме ангиоотека.184

Циклический эпизодический ангиоотек характеризуется лихорадкой, потерей веса, отсутствием каких-либо значимых повреждений внутренних органов, доброкачественным течением и эозинофилией периферической крови. В биоптате тканей отмечаются эозинофилы, белки эозинофильных гранул и лимфоциты CD4, экспонирующие HLA-OR. Концентрация ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и ИЛ-5 в крови повышена. Идиопатическкий ангионевротический отек характеризуется повторяющимися эпизодами ангионевротического отека в отсутствие уртикарной сыпи. Могут вовлекаться лицо (губы, язык, периорбитальная область, зев), конечности, половые органы, однако отсутствуют отек гортани или массивный отек языка/глотки, приводящие к обструкции дыхательных путей. В отличие от распространенных представлений речь может не идти о континууме, образованном хронической крапивницей с сопутствующим ангионевротическим отеком или без него, поскольку заболеваемость среди мужчин и женщин практически одинаковая, а наличие антитиреоидных антител или антител к анти-IgE рецепторам отмечается значительно реже. В крайних случаях, особенно проявляющихся отеком гортани, речь может идти о врожденном ангионевротическом отеке 3 типа у пациентов с впервые возникшей мутацией (т.е. без семейной отягощенности) или о варианте идиопатической анафилаксии.

м) Другое. Синдром Макла-Уэльса (Muckle-Wells) представляет собой крапивницу, амилоидоз и нейрогенную глухоту в результате дефекта того же гена, что и в случае наследственной холодовой крапивницы.

Синдром Шнитцлера (Schnitzler) — это хроническая крапивница, сочетающаяся с моноклональной IgM-гаммапатией и остеосклерозом; отмечается также присутствие антитела к ИЛ-1а.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Обследование, анализы при крапивнице и ангиоотеке"

1. Причины, частота крапивницы и ангиоотека
2. Механизм развития крапивницы и ангиоотека (патогенез)
3. Варианты клиники крапивницы и ангиоотека
4. Обследование, анализы при крапивнице и ангиоотеке
5. Препараты для лечения крапивницы и ангиоотека