- Редкие кожные или слизисто-кожные высыпания с характерными напоминающими мишень очагами.
- Течение доброкачественное, но с частыми рецидивами.
- Большинство случаев связано с инфекцией вируса простого герпеса (ВПГ).
- Частые рецидивы можно предупредить длительным приемом лекарственных средств против ВПГ.

Многоформная эритема (erythema multiforme, далее в тексте — МЭ) — острый, самостоятельно разрешающийся, как правило, нетяжелый и часто рецидивирующий синдром. Заболевание обычно связано с острой инфекцией, чаще всего — с рецидивирующей инфекцией вируса простого герпеса (ВПГ). МЭ определяется только по клиническим признакам — бляшкам в форме мишеней, локализованных преимущественно на лице и конечностях.

Отсутствие специфических патологических изменений, четко определенной причины и биологических маркеров часто затрудняет установление диагноза этого заболевания. В современной медицинской литературе все еще содержится множество описаний случаев фигурной эритемы, обозначенной как многоформная эритема, а в международной классификации болезней (МКБ) синдром Стивена-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) по-прежнему классифицируются в рубрике многоформной эритемы.

Описание многоформной эритемы (МЭ) в данной главе основано на классификации, предложенной Bastuji-Garin и соавт. Принцип этой классификации состоит в следующем: синдром Стивенса-Джонсона (ССД) рассматривается в качестве более легкой формы токсического эпидермального некролиза (ТЭН), и оба этих заболевания отделяются от МЭ. Достоверность такой классификации в ряде исследований подвергается сомнению, особенно если речь идет о проявлениях этого заболевания у детей, а также применительно к случаям, связанным с Mycoplasma pneumoniae.

Однако существуют работы, подтверждающие данную классификацию; среди них особо следует отметить многообещающий международный проект по исследованию тяжелых кожных адверсивных реакций (Severe Cutaneous Adverse Reactions study). Это исследование показало, что в отличие от ССД и ТЭН случаи МЭ отличаются другими демографическими характеристиками, клинической картиной, степенью тяжести и причинами развития.

Первоначально заболевание носило название, предложенное Гебра — многоформная экссудативная эритема. В настоящее время повсеместно принят термин многоформная эритема.

Многоформная эритема (МЭ) называют малой, когда слизистые оболочки интактны или минимально поражены, например, при наличии высыпаний только на губах, и большой—при поражении двух или более участков слизистой оболочки.

б) Подтипы многоформной эритемы. Малая многоформная эритема — кожные очаги без поражения слизистых оболочек:
- Большая многоформная эритема — кожные очаги с поражением слизистых оболочек.
- Многоформная эритема в сочетании с герпесом.
- Многоформная эритема слизистых оболочек (синдром Фукса, эктодермоз плюриорифициальный) — очаги на слизистых без поражения кожи.

в) Эпидемиология многоформной эритемы (МЭ). Многоформная эритема (МЭ) считается сравнительно распространенным заболеванием, хотя точная заболеваемость неизвестна. На данный момент оценка заболеваемости ограничивается достаточно тяжелыми случаями, при которых требовалась госпитализация. Подобные примеры встречаются сравнительно редко—их количество колеблется от 1 до 6 на миллион человек в год. Несмотря на то, что малая форма МЭ встречается чаще, чем большая форма, многие другие высыпания (в том числе аннулярная крапивница и высыпания по типу сывороточной болезни) ошибочно называют МЭ.

Многоформная эритема (МЭ) наблюдается у пациентов всех возрастов, но чаще—у подростков и молодых людей в возрасте от 18 до 21 года. Среди больных преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:2). Примерно в 30% случаев заболевание рецидивирует.

Не установлена обусловленность многоформной эритемы (МЭ) каким-либо внутренним заболеванием. Инфицирование ВИЧ и аутоиммунные заболевания не увеличивают риск развития МЭ — в этом, в частности, состоит отличие МЭ от ССД. Могут возникать групповые случаи заболевания, что свидетельствует о присутствии инфекционного агента. Зависимость заболеваемости МЭ от принадлежности пациентов к той или иной этнической группе или от географического положения не наблюдается.

Получены данные о предрасполагающих к заболеванию генах: аллель HLA-DQBH0301 зафиксирована у 66% пациентов с МЭ, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 31 %. Более четко данная связь прослеживалась у пациентов с ассоциированной с герпесом МЭ. Однако в силу того, что в целом роль генетической обусловленности для МЭ невелика, наследственные случаи встречаются крайне редко.

г) Этиология многоформной эритемы (МЭ). В большинстве случаев МЭ связана с инфекциями. Наиболее распространенной причиной заболевания является инфекция, вызванная вирусом герпеса, особенно ее рецидивирующая форма. Доказательствами этиологической роли герпеса служат клинический опыт, эпидемиологические данные, факт обнаружения ДНК ВПГ в очагах МЭ и предупреждение МЭ при подавлении рецидивов ВПГ. Клинически связь с герпесом устанавливается примерно у 50% пациентов. Кроме того, от 10 до 40% случаев МЭ без клинического подозрения на герпес также оказались связаны с герпетической инфекцией, поскольку в очагах МЭ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) было обнаружено присутствие ДНК ВПГ.

Высыпания многоформной эритемы (МЭ) появляются в среднем через 7 дней после рецидива герпеса, хотя этот временной промежуток может быть и значительно короче. Не все случаи симптоматического герпеса приводят к развитию МЭ; в свою очередь, вызвать ее могут и бессимптомные случаи инфекции. Именно поэтому возможна ситуация, когда причинная связь герпеса и МЭ оказывается не замечена ни пациентами, ни врачом. Обычно причиной МЭ является ВПГ-1, хотя ВПГ-2 также может инициировать очаги МЭ. Вероятность обусловленности МЭ тем или иным подтипом ВПГ, вероятно, отражает распространенность каждого из них в данной популяции.

Другой частой причиной многоформной эритемы (МЭ) является М. pneumoniae, причем в педиатрической практике такая причина, вероятно, является основной. В случаях, связанных с М. pneumoniae, клинические проявления МЭ менее типичные и более тяжелые, чем у заболеваний, ассоциированных с ВПГ. Связь МЭ с М. pneumoniae часто бывает сложно установить. Клинические и рентгенологические признаки атипичной пневмонии могут быть выражены слабо, и, как правило, М. pneumoniae непосредственно не выявляется. Наиболее чувствительным методом диагностики в данном случае является анализ мазков из горла методом ПЦР.

Результаты серологического исследования считаются диагностически значимыми при обнаружении IgM антител или при более чем двукратном повышении антител класса IgG к М. pneumoniae в образцах, полученных через 2 или 3 недели. МЭ, связанная с М. pneumoniae, может рецидивировать.

Исследователи указывают также и на многие другие инфекции как на причины отдельных случаев многоформной эритемы (МЭ), однако прямые свидетельства в пользу этиологической роли отмечаемых инфекционных агентов отсутствуют. В соответствующих публикациях упоминаются вирус эктимы, вирус опоясывающего лишая, парвовирус В19 и вирусы гепатита В и С, а также инфекционный мононуклеоз и ряд других бактериальных и вирусных инфекций. Среди причин МЭ у детей отмечалась иммунизация.

Прием лекарственных препаратов редко является причиной развития многоформной эритемы (МЭ) с поражением слизистых оболочек. Во многих сообщениях в литературе о случаях «МЭ, ассоциированной с приемом лекарственных препаратов», на самом деле представлены имитаторы заболевания, например, аннулярная крапивница или пятнисто-папулезные высыпания с отдельными очагами поражения, напоминающими мишени. «МЭ-подобный дерматит» может возникать в результате контактной сенсибилизации. Эти высыпания следует рассматривать как имитаторы МЭ, несмотря на наличие некоторого сходства клинических и патогистологических признаков.

К идиопатическим случаям относятся высыпания, при которых не определяется ни инфекция ВПГ, ни какая-либо другая причина. В клинической практике подобные примеры встречаются довольно часто. Однако в 40% случаев «идиопатической» рецидивирующей МЭ методом ПЦР in situ обнаруживается ВПГ. Некоторые из подобных заболеваний реагируют на профилактическое антивирусное лечение и, вероятно, вызваны бессимптомной инфекцией ВПГ, другие такому лечению не поддаются.

д) Патогенез многоформной эритемы (МЭ). Подробно изучались механизмы развития герпес-ассоциированной многоформной эритемы (МЭ). Неизвестно, вовлечены ли сходные механизмы в развитие МЭ, вызванной другими факторами.

В полной форме инфекционный ВПГ ни разу не был выделен из очагов ассоциированной с герпесом многоформной эритемы (МЭ). В многочисленных исследованиях с применением ПЦР говорится о присутствии в очагах МЭ ДНК ВПГ. Авторы этих работ показали, что кератиноциты содержат не полную вирусную ДНК, а лишь ее фрагменты, которые всегда включают в себя ген вирусной полимеразы (Pol). ДНК-полимеразы ВПГ локализуется в базальных кератиноцитах и в клетках нижних слоев шиповатого слоя, где синтезируется белок вирусной полимеразы. При этом привлекаются специфические для ВПГ Т-клетки, включая цитотоксические, и за вирус-специфическим ответом следует усиление неспецифического воспаления аутореактивными Т-клетками. Эти клетки и производимые ими цитокины индуцируют патологическую картину напоминающую реакцию отсроченной гиперчувствительности.

В период явного рецидива герпеса ВПГ присутствует в крови в течение нескольких дней. Если бы кератиноциты инфицировались подобным образом, следовало бы ожидать диссеминированного герпеса, а не МЭ. Исследования показали, что ДНК ВПГ транспортируется в эпидермис клетками, которые поглощают вирус и фрагментируют ДНК. Такими клетками являются моноциты, макрофаги и особенно прогениторные клетки Лангерганса CD34+, предшественники клеток Лангерганса имеют рецептор хоуминга в коже — кожный маркер, ассоциированный с лимфоцитами (CLA). Активация молекул адгезии значительно увеличивает связывание мононуклеарных клеток, содержащих ВПГ, эндотелиальными клетками и способствует развитию воспалительной реакции в дерме.

Достигая эпидермиса, клетки передают ген вирусной полимеразы кератиноцитам. Гены могут персистировать несколько месяцев, но продолжительность синтеза и экспрессии белка вирусной полимеразы составляет всего несколько дней. Это может объяснять транзиторный характер клинически определяющихся очагов поражения, что по всей вероятности, индуцируется специфической иммунной реакцией на Pol-белок и усиливается аутореактивными клетками. Согласно современным представлениям механизмы и регуляция данной иммунной реакции отличается от таковых, приводящих к развитию ССД и ТЭН.

Неполная фрагментация вирусной ДНК, повышенное количество циркулирующих клеток CD34+ и/или усиленный иммунный ответ на белок вирусной полимеразы объясняют тот факт, почему МЭ развивается лишь у немногих лиц с рецидивирующим герпесом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Симптомы и клиника многоформной эритемы"

1. Причины и механизмы развития многоформной эритемы
2. Симптомы и клиника многоформной эритемы
3. Анализы и биопсия при многоформной эритеме
4. Дифференциальная диагностика многоформной эритемы
5. Прогноз и лечение многоформной эритемы