Оценка пациента с крапивницей/ангиоотеком начинается со сбора подробного анамнеза, где особое внимание должно уделяться выявлению причин и физикальному исследованию. Некоторые разновидности крапивницы можно идентифицировать по характерной внешней картине. Например, по маленьким волдырям с большой эритематозной зоной распознают холинергическую крапивницу, линейный характер волдырей указывает на дермографизм, а локализация очагов на открытых участках тела — на вызванную солнечным излучением или холодом крапивницу.

Если анамнез позволяет предполагать физикальную крапивницу, то обследование всех пациентов с крапивницей должно включать такие тесты, как штриховое механическое раздражение кожи для выявления дермографизма, прикладывание тяжелых предметов для идентификации отсроченной крапивницы вследствие давления и применение холода или тепла для определения холодовой или локальной тепловой крапивницы соответственно. Физическая нагрузка, например, бег на месте, может вызвать холинергическую крапивницу, а в некоторых случаях — анафилаксию вследствие физической нагрузки. Провокационные фототесты для обнаружения солнечной крапивницы, как правило, выполняются в специализированных центрах, как и провокация анафилаксии физической нагрузкой.

Если крапивница или ее рецидивы наблюдаются в течение нескольких дней или недель (но менее шести недель), основной предполагаемой причиной заболевания являются опосредуемые IgE аллергические реакции на пищевые продукты или лекарства. Для подтверждения этого важен тщательный анамнез. Кожный тест также может показать наличие IgE-опосредуемой гиперчувствительности на пищевые продукты или же выявить подозрительные вещества, если анамнез не дает определенных указаний. Двойная слепая пищевая провокация с плацебо-контролем способна установить клиническую значимость пищевого продукта в том случае, если его роль четко не определяется.

Причинами крапивницы, не связанными с IgE, могут быть адверсивные реакции на НСПВ и опиоиды. Любой из таких препаратов способен вызывать ангиоотек с сопутствующей крапивницей или, реже, ангиоотек без крапивницы. У детей периодически прослеживается связь острой крапивницы с вирусными заболеваниями. На данный момент не установлено, может ли бактериальная инфекция (например, стрептококковая) также являться причиной крапивницы; однако у взрослых не наблюдается обусловленности крапивницы ни вирусными, ни бактериальными инфекциями, за исключением крапивницы в связи с инфекционным мононуклеозом (вирус Эпштейна-Барр) или продрома к инфекции гепатита В. В каждом из вышеупомянутых случаев отдельные очаги существуют от 4 до 24 часов и исчезают без возникновения пурпуры.

Если волдыри присутствуют менее двух часов, их причиной, как правило, является физикальная крапивница, чаще всего — белый дермографизм, холинергическая крапивница и холодовая крапивница. Основное исключение — отсроченная крапивница вследствие давления, где присутствие очагов, возникающих через 3-6 часов после воздействия инициирующего стимула, обычно наблюдается в течение 12-36 часов. Если крапивница длится более шести недель (особенно если она присутствует в течение нескольких месяцев или лет), ставится диагноз хронической крапивницы. Недавно был введен термин хроническая спонтанная крапивница для прекращения путаницы с физическими крапивницами.

Хроническая крапивница подразделяется на хроническую идиопатическую (причина которой на данный момент не установлена) и хроническую аутоиммунную крапивницу. Ангиоотек сопровождает хроническую крапивницу в 40% случаев; более проблематичным является он в аутоиммунной подгруппе. Отек в сочетании с хронической крапивницей может поражать кисти, стопы, глаза, щеки, губы, язык и глотку, но не затрагивает гортань. Если ангиоотек возникает в отсутствие идентифицируемого антигена или экзогенного стимула, наиболее вероятными патологическими изменениями могут быть дефицит ингибитора С1 ИНГ (наследственный или приобретенный) и идиопатический ангиоотек.

Примерно у 0,5% пациентов регистрируется уртикарный васкулит с пальпируемой пурпурой или другими признаками возможного васкулита, среди них—лихорадка, повышенная СОЭ, петехии (пурпура), лейкоцитоз, а также необычная длительность очагов (от 36 до 72 часов). Дифференциальный диагноз острой, хронической и физикальной крапивницы/ангиоотека приведен в таблице ниже.

а) Анализы при крапивнице и ангиоотеке. У большинства пациентов с хронической крапивницей или ангиоотеком не выявляется никаких заболеваний внутренних органов или других скрытых причин возникновения очагов. Диагностические мероприятия опираются на данные анамнеза и физикального исследования. Оценка хронической крапивницы/ангиоотека должна включать исследования функции щитовидной железы, анализы на антимикросомальные и антитироглобулиновые антитела и кожный тест с аутологичной сывороткой, который можно провести даже в условиях обычного врачебного кабинета. Рутинные скрининговые лабораторные тесты в случае хронической крапивницы практически не результативны.

Тесты на анти-IgE-рецептор или анти-IgЕ-антитела для определения высвобождения гистамина остаются одним из применимых методов исследования. Пониженное содержание комплемента в сыворотке у пациентов с хронической крапивницей не отмечается, а средний уровень сывороточного IgE в данном случае практически не отличается от соответствующих показателей среди населения в целом, где частота атопии достигает 20%.

У пациентов с приобретенной холодовой крапивницей необходим поиск криопротеинов. При солнечной крапивнице проводится тест на антинуклеарные антитела. Оценка комплементарных белков сыворотки помогает выявить пациентов с уртикарным венулитом или сывороточной болезнью (тест связывания С4, С3, C1q на циркулирующие иммунные комплексы), а также пациентов с наследственными и приобретенными формами дефицита С1 ИНГ (С4, С1 ИНГ по белку и функции, уровень C1q).

Биопсия кожи в случае хронических уртикарных очагов проводится с целью выявления уртикарного венулита или для оценки высыпаний, уртикарная природа которых не ясна.

В диагностике специфической опосредуемой IgE чувствительности к антигенам при хронической крапивнице/ангиоотеке рутинные игольные кожные тесты (прик-тесты) и радиоаллергосорбентный тест значительной роли не играют. Редкими причинами крапивницы/ангиоотека являются ингаляционные аллергены, и поэтому кожный тест на пищевые продукты бывает сложно интерпретировать. Тесты на лекарства показательны лишь для пенициллина и не могут проводиться у пациентов с дермографизмом. Радиоаллергосорбентный тест следует проводить только у тех пациентов, для которых кожное тестирование недоступно, нерезультативно или противопоказано, вопреки крайне подозрительным данным анамнеза.

Высвобождение гистамина из периферических базофильных лейкоцитов является подтверждением диагноза анафилактической чувствительности к различным антигенам, среди которых пыльца растений и яд насекомых.

б) Гистопатология. Для крапивницы характерен отек, охватывающий поверхностный участок дермы, в то время как ангиоотек поражает более глубокие слои дермы и подкожно-жировую ткань. Оба патологических состояния сопровождаются расширением венул.

При хронической крапивнице инфильтрирующие дерму воспалительные клетки могут рассредоточиваться или образовывать скопления и включают Т-клетки, представленные в большей мере субпопуляцией CD4, нежели субпопуляцией CD8, а также нейтрофилы, эозинофилы и базофилы без В-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. Количество естественных киллерных Т-клеток не оценивалось. Обнаружена повышенная экспрессия ФНО-а и ИЛ-3 на эндотелиальных и периваскулярных клетках в верхних слоях дермы пациентов с острой крапивницей, хронической идиопатической крапивницей и отсроченной крапивницей вследствие давления, а также у одного пациента с холодовой крапивницей. ФНО-а был также отмечен на эпидермальных кератиноцитах в биоптатах очаговой и неочаговой кожи.

При хронической идиопатической крапивнице вокруг кровеносных сосудов в поверхностных и глубоких слоях дермы были выявлены клетки CD11b и CD18. Результаты теста прямой иммунофлюоресценции на иммуноглобулины и белки комплемента были отрицательными.

Главный базовый белок и эозинофильный катионный белок — производные эозинофильных гранул — присутствуют вокруг кровеносных сосудов и рассеяны в дерме очагов при острой крапивнице, хронической идиопатической крапивнице, отсроченной крапивнице вследствие давления, холинергической крапивнице и солнечной крапивнице. При хронической идиопатической крапивнице количество свободных эозинофильных гранул в очагах, присутствующих более 24 часов, выше по сравнению с очагами, период существования которых короче. В биоптатах пациентов с хронической крапивницей без аутоантител секретируемая форма эозинофильного катионного белка и вырабатываемый эозинофилами нейротоксин на клетках представлены большим количеством, нежели у пациентов с аутоантителами.

На эндотелии сосудов у больных хронической крапивницей и дермографизмом были обнаружены Р-селектин, Е-селектин, молекула межклеточной адгезии 1 и молекула адгезии сосудистых клеток 1.

Антиген класса II также усиленно экспрессируется на эндотелиальных клетках пациентов с хронической крапивницей, а лимфоциты периферической крови демонстрируют повышенную экспрессию лиганда CD40 и более высокую экспрессию Bcl-2. Данные факты свидетельствуют об активизации аутоиммунных явлений.

При папулезной крапивнице повышена толщина эпидермиса, наблюдаются межклеточный отек и лимфоциты. В дерме отмечается отек с инфильтратом, состоящим из Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов и нейтрофилов при отсутствии В-лимфоцитов или отложений иммуноглобулинов, фибрина или С3.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Препараты для лечения крапивницы и ангиоотека"

1. Причины, частота крапивницы и ангиоотека
2. Механизм развития крапивницы и ангиоотека (патогенез)
3. Варианты клиники крапивницы и ангиоотека
4. Обследование, анализы при крапивнице и ангиоотеке
5. Препараты для лечения крапивницы и ангиоотека