Содержание статьи:

1. Краткий обзор
2. Эпидемиология
3. Этиология и патогенез
4. Клиника и симптомы
5. Гистология
6. Диагностика и дифференциация
7. Прогноз и течение
8. Лечение и профилактика

Лейкоплакия - краткий обзор:

- Лейкоплакия—клинический диагноз исключения, который устанавливается при фиксированном очаге поражения белого цвета на слизистой оболочке полости рта, который спонтанно не регрессирует.

- Лейкоплакия полости рта (ЛПР) — это самое частое предраковое образование на слизистой оболочке полости рта, которое может переродиться в плоскоклеточный рак полости рта (ПКРПР).

- Распространенность составляет 0,2-5,0%.

- Около 50% ПКРПР развиваются на фоне предраковых заболеваний.

- Лейкоплакия полости рта (ЛПР) и эритроплакия полости рта являются маркерами повышенного риска развития других злокачественных опухолей верхних отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и полости рта.

- К факторам риска ЛПР относятся использование любых табачных изделий, сопутствующее употребление алкоголя, ПКРПР или другие предраковые заболевания в анамнезе, а также инфицирование определенными подтипами вируса папилломы человека.

- Консенсуса в отношении наилучшего метода лечения ЛПР пока не существует.

На семинаре Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2005 году обсуждались терминология, определения и классификация очагов в полости рта, предрасположенных к злокачественной трансформации. Термин потенциально злокачественный был выбран как предпочтительный по сравнению с терминами предзлокачественный или предраковый. Кроме того, было рекомендовано отказаться от традиционного различия между потенциально злокачественным очагами (lesions) и потенциально злокачественными состояниями (conditions) и вместо этого использовать термин потенциально злокачественные заболевания (disorders). Ближайшие две статьи на сайте будут посвящены лейкоплакии полости рта и эритроплакии.

Лейкоплакия — клинический термин, означающий преимущественно белые очаги поражения слизистой оболочки полости рта, которые нельзя соскоблить или отнести к какому-либо другому известному заболеванию. Лейкоплакия является самым частым предраковым заболеванием слизистой оболочки полости рта, способным трансформироваться в ПКР полости рта (ПКРПР). Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта (ЛПР) относится к тому же клиническому спектру заболеваний, к которому причисляется эритроплакия полости рта (ЭПР), но в отличие от ЭПР выявляется значительно чаще и намного реже малигнизируется.

а) Эпидемиология лейкоплакии полости рта (ЛПР). Зарегистрированная распространенность лейкоплакии полости рта (ЛПР) варьирует от 0,2 до 5%, однако эти показатели в разных географических областях и демографических группах значительно отличаются. Во всемирном систематическом обзоре лейкоплакии полости рта (ЛПР), который включил множество исследований, общее количество наблюдений в которых превысило 1000 обследуемых, показатели распространенности варьировали от 0,5 до 3,46%. Показатель распространенности лейкоплакии полости рта (ЛПР), по данным объединенного анализа в этом исследовании, составил 1,9-4,27%.

Лейкоплакия встречается у курильщиков в шесть раз чаще, чем у некурящих. Алкоголь является самостоятельным фактором риска независимо от типа напитков или способов их употребления. Данные о возможной роли инфекции ВПЧ противоречивы.

Помимо возможности злокачественного роста, ЛПР, как и ЭПР, рассматриваются в качестве факторов риска или маркеров других видов эпителиального рака слизистой оболочки полости рта, верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Концепция «области канцеризации» применительно к слизистой оболочке полости рта предполагает, что вся ее поверхность могла бы быть поражена канцерогенами. И действительно, в течение 5 лет после постановки первого диагноза, примерно у 20% пациентов с ПКР в области головы и шеи развивается еще одна злокачественная опухоль или предраковое заболевание.

б) Этиология и патогенез лейкоплакии полости рта (ЛПР). Согласно текущему определению лейкоплакии, выявление этиологического агента исключило бы этот диагноз. Двумя факторами риска лейкоплакии являются табакокурение и кандидоз. Причем считается, что курение является наиболее мощным фактором риска лейкоплакии полости рта (ЛПР). Было обнаружено, что вызванные табаком белые очаги поражения на слизистой оболочке ротовой полости исчезают после прекращения использования табака. Согласно текущим определениям и стандартам, такие вызванные табаком белые пятна считаются другой нозологической единицей, отличной от истинной лейкоплакии полости рта (ЛПР), которая не исчезает при прекращении употребления табака. Аналогичным образом, широко обсуждалась роль кандидоза как этиологического фактора, вызывающего лейкоплакию, или лишь вторичной инфекции, развивающейся на уже существующем очаге поражения лейкоплакии полости рта (ЛПР)

Строго говоря, если придерживаться принятого определения лейкоплакии, то белое образование, исчезающее после лечения инфекции Candida, лейкоплакией не является. Таким образом, по-видимому, наилучшей тактикой является постановка предварительного диагноза лейкоплакии, последующее лечение любой сопутствующей кандидозной инфекции и прекращение употребления табака с дальнейшим наблюдением за этим образованием. Если очаг поражения регрессирует, то он не относится к истинной лейкоплакии.

Развитие лейкоплакии полости рта (ЛПР) теснее всего связано с использованием табачных продуктов, в том числе курительного табака (сигарет, сигар, трубочного табака), бездымного табака (нюхательного, жевательного), жевательных смесей пан-масала и прессованного бетеля, а также альтернативных табаку продуктов, таких как экзотические сигареты биди и кретек. Сочетанное употребление табака и алкоголя дает синергический эффект для развития ЛПР и ПКРПР. Как упоминалось выше, у индивидуумов, имевших ранее злокачественные или предзлока-чественные образования в верхней части дыхательного и пищеварительного трактов, повышен риск дальнейшего образования таких очагов и злокачественных опухолей.

Предварительные исследования показывают, что инфекция ВПЧ в два-три раза чаще встречается в предзлокачественной слизистой полости рта и в четыре-пять раз чаще в очагах плоскоклеточного рака полости рта (ПКРПР), чем в нормальном эпителии. В этом же мета-анализе вирусы ВПЧ высокого риска (16 и 18) чаще ассоциировались с ПКРПР, чем типы ВПЧ низкого риска.

В одном исследовании оценивались клинические факторы риска для лейкоплакии полости рта (ЛПР) в репрезентативном образце популяции США, отобранном из 15811 участников III-го Национального обзора состояния здоровья и питания населения США. В этом исследовании вероятность развития лейкоплакии у женщин была ниже, чем у мужчин. Наиболее значительным самостоятельным фактором риска явилось курение табака.

Три других независимых прогностических фактора лейкоплакии полости рта (ЛПР) составляли диабет, увеличение возраста и низкий социально-экономический статус. Употребление алкоголя, раса и этническая принадлежность, годы учебы и индекс массы тела — все эти факторы не показали независимой ассоциации с ЛПР. Исследователи настоятельно рекомендуют проведение дальнейших исследований для подтверждения этих данных.

в) Клиника и симптомы. Выделяются два подтипа лейкоплакии полости рта (ЛПР): гомогенная и негомогенная. Гомогенная лейкоплакия полости рта (ЛПР) определяется как преимущественно белое, плоское, однородное образование, которое может быть покрыто неглубокими трещинами, может иметь гладкую, складчатую или морщинистую поверхность. При этом его строение единообразное по всей поверхности. Негомогенная ЛПР представлена чередованием белых и красных участков (эритролейкоплакия), которые могут быть неравномерными и плоскими, узловыми (крапчатыми), изъязвленными или веррукозными. Предполагается, что негомогенная ЛПР ассоциирована с риском малигнизации, который в 4-5 раз превышает таковой при гомогенной ЛПР. Еще один клинический подтип лейкоплакии полости рта (ЛПР) — пролиферативная веррукозная лейкоплакия—чаще всего обнаруживается у больных, не употребляющих табачные изделия и характеризуется высокой частотой озлокачествления.

г) Гистология лейкоплакии полости рта (ЛПР). Если предварительный диагноз ЛПР сомнителен и/или за период выжидания, несмотря на элиминацию возможных причинных факторов регрессии или исчезновения белого очага не произошло, то следующим целесообразным шагом, направленным на идентификацию белого образования слизистой оболочки рта, является получение биоптата для гистопатологического исследования. Тогда на передний план выступают понятия дисплазии эпителия и рака in situ.

В отношении слизистой оболочки рта эпителиальная дисплазия может быть определена как «предраковое образование из многослойного плоского эпителия, характеризующееся клеточной атипией, нарушением нормального созревания и стратификации, но не достигающее степени карциномы in situ». Карцинома in situ полости рта описывается как «образование, при котором вся или почти вся толща плоского эпителия обладает клеточными признаками карциномы без инвазии в строму». Были предложены различные критерии для диагностики этих изменений, и чем более заметными и многочисленными являются указанные признаки, тем о более выраженной степени дисплазии идет речь.

Исходя из этих субъективных критериев, очаги обычно классифицируют как легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. Ряд исследований показали значительные расхождения как между экспертами, так и у одного эксперта при оценке наличия или отсутствия эпителиальной дисплазии в полости рта, а также при градировании этой дисплазии на основании гистологической картины. В других исследованиях была показана большая вариабельность в количестве очагов, продолжающих развитие в злокачественные опухоли, исходя из степени их дисплазии. Одни исследования показали положительную корреляцию между степенью дисплазии и развитием злокачественной опухоли, в то время как другие исследования такой корреляции не обнаружили.

Исходя из этих расхождений, были определены три основные проблемы, касающиеся значимости степени эпителиальной дисплазии в очагах ЛПР как прогностического фактора злокачественного потенциала. Во-первых, диагноз эпителиальной дисплазии во многом субъективный. Во-вторых, хотя была показана определенная корреляция между степенью дисплазии и потенциалом злокачественности, не все диспластические очаги разовьются в злокачественную опухоль, а некоторые могут даже регрессировать. В-третьих, показано, что плоскоклеточный рак полости рта (ПКРПР) развивается также из недиспластических эпителиальных очагов на слизистой оболочке.

Хотя система гистологической градации очагов несовершенная, эпителиальная дисплазия различной степени выраженности все еще является одним из немногих индикаторов повышенного риска плоскоклеточного рака полости рта (ПКРПР).

д) Диагностика и дифференциация лейкоплакии полости рта (ЛПР). Диагноз лейкоплакии устанавливается, когда на слизистой полости рта обнаружено фиксированное белое пятно и исключены другие образования или заболевания. Некоторые авторы предлагают различать предварительный клинический диагноз и окончательный диагноз лейкоплакии полости рта (ЛПР) Предварительный диагноз лейкоплакии полости рта (ЛПР) устанавливается при первичном осмотре, когда нет других очевидных диагнозов для этого образования. На этот момент дифференциальная диагностика проводиться с высыпаниями, ассоциированными с курением, кандидозным поражением, красным плоским лишаем, лейкодермой, системной красной волчанкой, Эпштейна-Барр-ассоциированной волосатой лейкоплакией или белым губчатым невусом полости рта, механическим раздражением или раздражением от трения, контактным повреждением, прикусыванием щек/губ/языка, белой линией, аспириновым ожогом, плоскоклеточным раком полости рта (ПКРПР) и бородавчатой карциномой.

При подозрении различных этиологических факторов рекомендовано их исключение на период 2-6 недель для наблюдения за регрессией образования. Если при повторном осмотре такое образование сохраняется,необходима биопсия. Если повреждение относится к группе высокою риска, биопсию необходимо выполнить сразу, без такого периода ожидания.

е) Прогноз и течение лейкоплакии полости рта (ЛПР). Как только установлен окончательный диагноз ЛПР, необходимо оценить риск трансформации в плоскоклеточный рак полости рта (ПКРПР). Обнаружено, что частота злокачественной трансформации ЛПР в ПКРПР варьирует почти от 0% до 20% в течение от одного года до 30 лет. В одном европейском эпидемиологическом исследовании оценивался естественный предел злокачественной трансформации ЛПР в ПКРПР. Это исследование выявило, что верхний порог злокачественной трансформации ЛПР в ПКРПР в течение года вряд ли превышает 1%.

Общепризнанные переменные, статистически предполагающие повышенный риск злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак (ПКР) ,перечислены в таблице ниэе. Среди этих показателей наличие дисплазии является самым важным индикатором. Однако следует признать, что не все диспластические очаги прогрессируют в злокачественную опухоль. Некоторые остаются без клинических изменений, а некоторые могут спонтанно регрессировать. Более того, злокачественная трансформация может произойти в очагах недиспластической лейкоплакии.

Несмотря на большой прогресс в области молекулярной биологии, еще не определен маркер или группа маркеров, которые надежно предсказывали бы злокачественную трансформацию лейкоплакии у индивидуума с ЛПР.

ж) Лечение и профилактика лейкоплакии полости рта (ЛПР). Целью лечения является предотвращение злокачественной трансформации лейкоплакии полости рта (ЛПР) и облегчение симптомов у пациента, хотя отсутствуют данные в пользу того, что лечение ЛПР может предупредить дальнейшее развитие плоскоклеточного рака полости рта (ПКРПР). О наилучшем методе лечения ЛПР нет единого мнения. Некоторые рекомендуют следующий подход: если гистологические признаки эпителиальной дисплазии отсутствуют или слабо выражены—продолжаем начатое лечение, если лейкоплакия полости рта (ЛПР) расположена в зоне высокого риска или образование крупное; при дисплазии средней степени или выраженной дисплазии — рекомендуется активное лечение с удалением всего образования.

Систематический обзор рандомизированных, контролируемых исследований всех методов терапии ЛПР (n = 7) позволил сделать вывод об отсутствии известной нехирургической терапии ЛПР, которая предупреждала бы, в первую очередь, трансформацию ЛПР в ПКРПР. Не было обнаружено свидетельств в пользу того, что терапия витамином А, ретиноидами и бета-каротеном способна полностью разрешить очаги в полости рта, и что терапия ретиноевой кислотой может предупредить ухудшение гистологической картины, однако эти результаты были получены в исследованиях с участием лишь небольшого количества пациентов.

Постэксцизионные рецидивы случаются часто и отмечаются в 10-20% случаев, а ПКРПР в пределах участков эксцизии развивается в 3-9% случаев. Кроме того, в одном исследовании хирургическая эксцизия с гистологически чистыми границами не препятствовала развитию ПКРПР и не улучшала выживаемость в группе пациентов с анеуплоидной диспластической ЛПР, которая наиболее склонна прогрессировать в плоскоклеточный рак полости рта (ПКРПР).

Вапоризация лазером СО₂ — еще один часто использующийся метод терапии, но также без существенных данных в поддержку его применения. В одном обзоре 200 пациентов с 282 очагами ЛПР, которые лечили вапоризацией с применением СО₂-лазера в период с 1976 по 2001, 89% (n = 251) не имели рецидивов на протяжении периода последующего контроля, в среднем составившего 52 месяца; 9,9% (п = 28) имели локальные рецидивы в период от 5 до 168 месяцев после терапии; а у 1,1% пациентов (n = 3) развился ПКРПР в пределах участка терапии на 7,17 и 19 месяцы после лечения СО₂-лазером.

Поскольку после лечения лейкоплакии полости рта (ЛПР) часто возникают рецидивы, риск ПКРПР сохраняется как при, так и без лечения, а риск злокачественных опухолей головы и шеи у пациентов с ЛПР повышен, эти больные нуждаются в длительном наблюдении с регулярными полными осмотрами и проведением повторных биопсий. Интервалы между осмотрами, необходимыми в течение всей последующей жизни, могут варьировать от трех месяцев у пациентов с высоким риском до шести месяцев у пациентов с низким риском.

Несмотря на все споры и противоречия вокруг лейкоплакии полости рта (ЛПР), стандартные анамнестические, клинические и гистопатологические находки все еще остаются наиболее важными факторами для прогнозирования возможности злокачественной трансформации предракового поражения полости рта. Оценка анеуплоидии ДНК при диспластической ЛПР в ближайшем будущем может стать полезным инструментом прогнозирования потенциальной агрессивности и неблагоприятных исходов, однако этот метод пока еще не доступен для широкой клинической практики. Выбор лечения основывается главным образом на результах тщательного клинического обследования, включая осмотр полости рта, особенно у лиц с высоким риском, а также на гистопатологических данных о наличии и степени эпителиальной дисплазии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Эритроплакия полости рта (эритроплазия) - причины, диагностика, лечение"