Содержание статьи:

1. Кратко
2. Эпидемиология
3. Этиология и патогенез
4. Клиника
5. Гистология
6. Диагностика и дифференциация
7. Прогноз и течение
8. Лечение

Кратко о плоскоклеточном раке in situ (болезни Бовена):

- Болезнь Бовена (ББ) — это плоскоклеточный рак (ПКР) in situ, способный перерождаться в плоскоклеточный рак кожи (ПКР).

- Этиологические факторы включают ультрафиолетовое облучение, хронический арсеноз, проведение терапии с использованием псоралена и облучения УФА, иммуносупрессию, воздействие ионизирующего излучения и инфицирование вирусом папилломы человека.

- Клинические варианты: пигментированная, интертригинозная, околоногтевая и подногтевая ББ.

- Патогистологическими признаками являются атипия клеток по всей толщине эпидермиса и поражение структур придатков кожи.

- Новообразования трансформируются в инвазивную карциному в 3-5% случаев.

- Методы лечения включают иссечение и микрографическое хирургическое удаление по Мосу, что позволяет провести гистологическое исследование для исключения инвазивного ПКР.

- При лечении ББ методом кюретажа могут быть не полностью удалены очаги поражения в придатках кожи.

- Местное лечение можно использовать в областях, в которых терапия другими методами затруднена.

Болезнь Бовена (ББ) является ПКР in situ и впервые была описана в 1912 г. John Т. Bowen, дерматологом из Бостона. Болезнь Бовена (ББ) поражает как кожу, так и слизистые оболочки, и может трансформироваться в инвазивный ПКР.

а) Эпидемиология. Болезнь Бовена (ББ) может развиваться в любом возрасте у взрослых, но до 30 лет наблюдается редко. Обычно пациенты с ББ старше 60 лет. Считается, что заболевание возникает с одинаковой частотой у мужчин и женщин, хотя в большинстве исследований сообщается о некотором преобладании женщин. Болезнь Бовена (ББ) можно обнаружить на любых участках тела, как открытых, так и закрытых, хотя, по-видимому, открытые участки поражаются несколько чаще, в частности, голова и шея, а также нижние конечности у женщин. Точная частота заболеваемости болезнью Бовена в США неизвестна, но в одном популяционном исследовании на Гавайях заболеваемость составила 142 на 100000 населения. Очаги поражения при ББ обычно солитарные, множественные высыпания встречаются у 10-20% больных.

б) Этиология и патогенез болезни Бовена (ББ). В развитии болезни Бовена (ББ) участвует ряд различных факторов, включая значительную инсоляцию, контакт с мышьяком, ионизирующее облучение, иммуносупрессию и инфицирование определенными типами ВПЧ. ДНК ВПЧ была обнаружена почти в 30% экстрагенитальных очагов поражения. Возрастная группа и излюбленная локализация указывают на сильную связь с инсоляцией. ББ также реже развивается у пациентов с более темным фототипом. Кроме того, описано повышение заболеваемости пациентов, получающих ПУВА-терапию. Роль контакта с мышьяком уже обсуждалась выше.

У реципиентов трансплантатов органов после многолетнего проведения иммуносупрессивной лекарственной терапии часто наблюдается ПКР in situ. Инфицирование ВПЧ участвует в провокации определенных подтипов ББ. В частности, ВПЧ-16 был выявлен во многих случаях аногенитальных форм ББ и в некоторых случаях ББ на коже пальцев и в околоногтевой области.

в) Клиника плоскоклеточного рака in situ. Болезнь Бовена (ББ) обычно представляет собой обособленную, медленно увеличивающуюся тонкую бляшку розового или эритематозного цвета с четкими границами, неправильными очертаниями и чешуйками или корками на поверхности, напоминающую псориатическую бляшку. Могут наблюдаться гиперкератотические или веррукозные изменения на поверхности. Также сообщается о пигментной форме ББ, которая встречается менее чем в 2% случаев. Отдельные очаги поражения могут достигать нескольких сантиметров в диаметре, также нередко наблюдаются множественные высыпания.

Как упоминалось ранее, к типичным местам локализации относятся открытые участки тела, такие как голова, шея и ноги, однако могут поражаться любые области.

Некоторые клинические варианты ББ заслуживают особого внимания. Интертригинозная ББ может быть представлена мокнущей, эритематозной воспалительной бляшкой или пигментированным пятном или бляшкой. ББ в околоногтевой области может проявляться эритематозной тонкой бляшкой вокруг края кутикулы с шелушением на поверхности, покрытой коркой эрозией, изменением цвета ногтевой пластинки, веррукозной бляшкой или деструкцией ногтевой пластинки. ББ слизистых оболочек может проявляться веррукозными или полипоидными папулами и бляшками, эритроплакией или эритематозной бляшкой с бархатистой поверхностью. Последние две патологии обсуждаются ниже в разделах, посвященных предраковым очагам полости рта и нижних участков аногенитального тракта.

г) Гистология болезни Бовена (плоскоклеточного рака in situ). В эпидермисе выявляется атипия по всей толщине, включая внутриэпидермальную часть придатков кожи. Патологические изменения начинаются от рогового слоя и достигают базального, хотя базальная мембрана остается интактной. Характерной чертой является присутствие паракератоза и гиперкератоза, а также акантоза, с полной дезорганизацией архитектоники эпидермиса. Иногда паракератоз и гиперкератоз настолько выражены, что формируется клиническая картина кожного рога. Во всем эпидермисе обнаруживаются множественные атипичные плеоморфные гиперхромные кератиноциты. Эти клетки иногда вакуолизированы с отчетливо бледным окрашиванием цитоплазмы, что напоминает картину при болезни Педжета. Они характеризуются потерей полярной структуры и способности к созреванию, а также многочисленными фигурами митоза.

В эпидермисе можно обнаружить отдельные ороговевшие клетки с большим количеством эозинофильной цитоплазмы округлой формы и гиперхромными ядрами, а также многоядерные клетки. Эти атипичные клетки также наблюдаются во всех сально-волосяных единицах, в области акротрихии, фолликулярной части волосяного фолликула и сальных железах. Верхняя часть дермы обычно инфильтрирована многочисленными клетками, характерными для хронического воспаления, включая лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты.

Наблюдаются несколько гистологических типов ББ. Псориазиформный тип ББ характеризуется паракератозом и выраженным акантозом с широкими, иногда сливающимися эпидермальными выступами. Атрофический тип ББ, как и атрофический АК, отличается истонченным эпидермисом и вдобавок атипией клеток по всей толщине кожи и отсутствием их развития, а также поражением придатков кожи. При акантолитическом типе ББ отмечается выраженный акантолиз в эпидермисе. ББ эпидермолитического типа присущи изменения, характерные для эпидермолитического гиперкератоза (ЭГК). Может также наблюдаться феномен внутриэпителиальной эпителиомы Борста-Ядассона, а именно гнезда атипичных клеток в пределах эпидермиса, или так называемая педжетоидная ББ.

д) Диагностика и дифференциация плоскоклеточного рака in situ - болезни Бовена. Болезнь Бовена (ББ) чаще всего путают с поверхностно распространяющейся базалиомой, пятнистыми высыпаниями при дерматите, псориазе или кератозе по типу красного плоского лишая; раздраженным себорейным кератозом или безпигментной меланомой. Очаги поражения при ББ с более выраженными гиперкератотическими или веррукозными изменениями иногда трудно отличить от вульгарных бородавок, себорейного кератоза и ПКР, а пигментированные очаги при ББ можно спутать с меланомой. Поверхностную форму БКР иногда можно отличить по свойственному ему приподнятому тонкому прозрачному краю. Гистологически, ББ следует дифференцировать с болезнью Педжета; педжетоидной меланомой; меланомой in situ; карциномами клеток Меркеля, эккринных и сальных желез; бовеноидным папулезом и вызванными подофиллином изменениями в бородавке. Как при ББ, так и при болезни Педжета могут наблюдаться вакуолизированные клетки, но в отличие от ББ, при болезни Боуэна отсутствует дискератоз.

Таким образом, материал в клетках Педжета положителен при окрашивании Шифф-йодной кислотой (PAS — методом) и резистентен к диастазе, в то время как PAS-положительный материал, инотда присутствующий в клетках ББ (например, при светлоклеточной форме), представляет собой гликоген и поэтому лабилен при PAS-методе. Наконец, окрашивание на карциноэмбриональный антиген дает положительный результат при болезни Педжета, но отрицательный при ББ. Педжетоидную меланому in situ бывает иногда трудно гистологически отличить от ББ. При ББ между атипичными кератиноцитами должны идентифицироваться межклеточные десмосомальные мостики; специфическое для меланоцитов окрашивание иммунопероксидазой дает положительные результаты при наличии клеток меланомы, но отрицательные результаты в случае клеток ББ и болезни Педжета. Другие редкие педжетоидные неоплазии обычно распознаются, но ошибочные диагнозы иногда случаются по неосмотрительности. При бовеноидном папулезе может отсутствовать атипия по всей толщине эпидермиса, характерная для ББ, но ведущим критерием является клиническая картина. Местное применение подофиллина на кожу очагов может вызвать остановку метафазы и последующее образование причудливых кератиноцитов, а иногда картину псевдоэпителиоматозной гиперплазии, которую можно ошибочно принять за ББ.

Такие изменения типично разрешаются в период от нескольких дней до недели.

е) Прогноз и течение. Риск прогрессирования болезни Бовена (ББ) в инвазивную карциному при отсутствии лечения, установленный в одном ранее проведенном исследовании, составляет примерно 3-5%. Было показано, что при развитии инвазивной карциномы на фоне ББ, около 13% этих карцином дают метастазы, а из этих случаев 10% заканчиваются летальным исходом в результате распространенной диссеминации метастазов.

Наличие болезни Бовена (ББ) у многих больных является маркером высокого риска развития немеланомного рака кожи (НМРК) в последующем. В исследованиях, изучающих ассоциацию между наличием ББ и риском развития других НМРК, было показано, что от 30 до 50% больных имели НМРК в анамнезе, либо НМРК развился у них позже. В другом исследовании был установлен показатель отношения заболеваемости равный 4,3. В ранее проведенных исследованиях также сообщалось, что наличие ББ является маркером злокачественных опухолей внутренних органов, хотя во многих других исследованиях такую связь подтвердить не удалось. Критический анализ и метаанализ ранее проведенных исследований не подтвердили необходимости рутинного обследования для выявления злокачественных новообразований внутренних органов у больных с ББ. Единственным исключением из этого правила являются случаи ББ, ассоциированные с контактом с мышьяком в анамнезе, при котором имеется реальная опасность развития злокачественной опухоли внутренних органов, как это уже обсуждалось выше.

Кроме того, поражение области вульвы у женщин при ББ ассоциировано с повышенным риском развития рака тела матки, шейки матки и влагалища (возможно, в результате инфицирования ВПЧ, как это указано выше).

ж) Лечение плоскоклеточного рака in situ (болезни Бовена). Для лечения болезни Бовена (ББ) доступны различные методы. Эти варианты терапии можно разделить на три основные категории: хирургические и деструктивные методы, местная терапия и нехирургическое аблятивное лечение. Хирургические и неаблятивные методы включают иссечение, микрографическое хирургическое лечение по Мосу, кюретаж с электрокоагуляцией, химическую абляцию при помощи трихлоруксусной кислоты и криохирургическое лечение. Местное лечение включает применение 5-ФУ и 5% крема с имиквимодом. К нехирургическим аблятивным методам относятся лазерная абляция, лучевая терапия и фотодинамическая терапия — ФДТ. Хотя сообщалось, что применение одних методик приводило к более высокой частоте излечения по сравнению с другими, ни один из перечисленных вариантов лечения не является одинаково оптимальным для всех форм ББ. При выборе терапии необходимо руководствоваться размером и локализацией ББ, а также данными об индивидуальных особенностях пациента, такими как возраст и скорость процессов заживления. ББ требует окончательного хирургического лечения, если предыдущая местная химиотерапия или аблативные хирургические методы оказались неэффективными, поскольку ББ имеет тенденцию поражать в итоге большую площадь поверхности кожи и приобретать инвазивный характер.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Предраковые изменения кожи ануса, вульвы, перианальной складки"