а) Прогноз и течение эпидермального некролиза (ЭН). Отторжение эпидермиса прогрессирует в течение 5-7 дней. Затем наступает фаза «плато», соответствующая постепенной реэпителизации. Она может занять от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести заболевания и общего состояния пациента. В этот период могут развиться угрожающие жизни осложнения, такие как сепсис или полиорганная недостаточность.

Средняя госпитальная смертность при ЭН составляет 22-25% и варьирует от 5-12% при ССД до более чем 30% при ТЭН. Прогноз не зависит ни от разновидности, ни от дозы обусловившего заболевание препарата, не влияет на прогноз также и наличие инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

Проспективное наблюдение показало дополнительное увеличение смертности в первые три месяца после выписки из стационара, которое, по имеющимся представлениям, связано с негативным влиянием ЭН на ранее существовавшие хронические состояния, например, в случае злокачественных новообразований (RegiSCAR, данные не опубликованы).

б) Лечение эпидермального некролиза (ЭН). ЭН является угрожающим жизни заболеванием, требующим оптимального ведения пациента. Это подразумевает как можно более быструю идентификацию и отмену причинного лекарственного препарата (препаратов) и поддерживающую терапию в соответствующих стационарных условиях.

Быстрая отмена медикаментов, явившихся причиной ЭН, приводит к увеличению выживаемости у тех пациентов, заболевание которых было обусловлено лекарственными препаратами с коротким периодом полураспада. В то же время рекомендуется, чтобы пациент продолжал принимать любой важный и не вызывающий подозрений препарат, что позволит лечащему врачу назначать это лекарство без лишних сомнений.

В случаях неопределенности следует прекратить прием всех лекарств (за исключением необходимых для поддержания жизненно важных функций) и особенно тех препаратов, которые были назначены в течение предыдущих восьми недель.

в) Симптоматическое лечение эпидермального некролиза (ЭН). В неспециализированные отделения помещают только тех больных, у которых поражение кожи невелико и индекс SCORTEN составляет от 0 до 1. Остальных пациентов следует направлять в отделения интенсивной терапии или ожоговые центры. Не существует эффективного «специфического» лечения, соответственно крайне важна симптоматическая терапия.

Поддерживающая терапия заключается в сохранении гемодинамического равновесия и профилактике угрожающих жизни осложнений, т.е. по существу, преследует те же цели, что и терапия при обширных ожогах.

Эпидермальный некролиз (ЭН) сопровождается значительной потерей жидкости из эрозий, что приводит к гиповолемии и нарушению электролитного баланса. Замещение жидкости необходимо начинать как можно быстрее и ежедневно его регулировать. В связи с отсутствием интерстициального отека объем инфузий при ЭН, как правило, меньше, чем при ожогах аналогичного размера. Предпочтительными зонами введения иглы являются периферические вены, т.к. в центральных венах часто наблюдается отторжение эпидермиса и восприимчивость к инфекции.

Температура воздуха в месте пребывания больно: о должна составлять от 28 °С до 30 °С. Комфорту пациента может способствовать кровать с воздушно-жидкостным охлаждением.

Введение питательных веществ осуществляется преимущественно через назогастральный зонд, что позволяет ускорить заживление и уменьшает риск переноса бактерий из желудочно-кишечного тракта.

Чтобы свести к минимуму вероятность инфекции, проведение любых процедур у больного должно осуществляться с крайней осторожностью и в асептических условиях. Образцы кожи, крови и мочи следует проверять на культуру бактерий и грибов через короткие промежутки времени. Профилактический прием антибиотиков не показан. Антибиотики назначаются в том случае, если у пациентов подозревается клинически значимая инфекция. Во время госпитализации должна проводиться профилактическая антикоагуляция.

Осуществлять обширную и интенсивную санацию некротического эпидермиса при ЭН не рекомендуется, поскольку поверхностный некроз не является препятствием для реэпителизации и даже способен ускорить пролиферацию стволовых клеток в связи с наличием воспалительных цитокинов. Это единственное значимое расхождение во мнении между авторами этой главы и рекомендациями ожоговых центров США. Недавно проведенный анализ серии случаев показал, что некрэк-томия не является необходимой ни при поверхностных ожогах, ни при эпидермальном некролизе (ЭН).

Общих стандартов наложения раневых повязок и применения антисептиков при эпидермальном некролизе (ЭН) не существует — данный аспект лечения зависит от опыта конкретного медицинского центра. Большое значение здесь имеет специальная подготовка медицинских сестер, осторожность в обращении с больными и строгий протокол предупреждения и устранения боли.

Офтальмолог должен осматривать пациента ежедневно. В течение острой фазы каждые два часа применяют искусственную слезную жидкость, глазные капли с антисептиком или антибиотиком и витамин А. Показано механическое устранение свежих синехий. Для снижения частоты тяжелых поражений глаз предложена трансплантация замороженной амниотической мембраны.

Рот необходимо полоскать несколько раз в день антисептическим или противогрибковым раствором.

г) Специфическое лечение эпидермального некролиза (ЭН). Значительная роль, которую в развитии эпидермального некролиза (ЭН) играют иммунологические и цитотоксические механизмы, обусловила применение большого количества иммуносупрессивных и/или противовоспалительных средств. Тем не менее ни одно из них не оказалось однозначно эффективным. Поскольку ЭН не является распространенным заболеванием, рандомизированные клинические испытания проводить сложно.

1. Кортикостероиды. Среди ученых нет однозначного мнения о применении системных кортикостероидов. Согласно результатам некоторых исследований такая терапия (особенно в виде внутривенных пульсов в течение нескольких дней) способна предотвратить дальнейшее развитие заболевания при проведении на ранней стадии. Другие исследователи приходят к выводу о том, что стероиды не останавливают прогрессирование заболевания и даже ассоциируются с повышенной смертностью и нежелательными побочными эффектами, в частности с сепсисом.

Таким образом, системная терапия кортикостероидами не может быть рекомендована как основное лечение эпидермального некролиза (ЭН), однако крупное когортное исследование обнаружило возможные преимущества такого подхода, что должно быть подтверждено результатами проспективного исследования.

2. Внутривенный иммуноглобулин. Концепция внутривенного введения высоких доз иммуноглобулина была основана на данных о том, что опосредуемую рецептором Fas гибель клеток можно предотвратить с помощью направленной против Fas-активности нормальных иммуноглобулинов человека. Несколько исследований, подкрепленных примерами отдельных случаев заболеваний, подтвердили благоприятный эффект такой терапии, однако существуют работы, оспаривающие этот результат.

В итоге, внутривенное введение иммуноглобулина не может рассматриваться в качестве стандартного лечения, особенно учитывая результаты недавних исследований, согласно которым путь Fas-L/Fas совсем не вовлечен или минимально задействован в патогенезе эпидермального некролиза (ЭН). В случае его применения из соображений предосторожности следует избегать препаратов, являющихся потенциально нефротоксичными.

3. Циклоспорин А. Циклоспорин является мощным иммуносупрессивным агентом, биологические эффекты которого теоретически можно использовать в лечении ЭН. К таким эффектам относятся активизация цитокинов Т-хелперов 2, ингибиция цитотоксических механизмов CD8+ и антиапоптотический эффект вследствие ингибиции Fas-L (нуклеарный фактор-кВ) и ФНО-а. В ряде случаев зафиксирована результативность применения циклоспорина А на ранних стадиях ЭН для остановки его дальнейшего прогрессирования без развития серьезных побочных эффектов.

4. Плазмаферез и гемодиализ. Цель применения плазмафереза или гемодиализа — ускорить выведение из организма причинного препарата и его метаболитов, а также оптимизировать устранение воспалительных медиаторов, в частности цитокинов. Отмечено небольшое число случаев, подтверждающих эффективность и безопасность подобных методов лечения эпидермального некролиза (ЭН). Однако принимая во внимание отсутствие конкретных доказательств, а также учитывая тот риск, с которым связано применение внутрисосудистых катетеров, указанный тип лечения рекомендовать нельзя.

5. Агенты антифактора некроза опухоли. Анти-ФНО моноклональные антитела успешно применялись для лечения нескольких пациентов с ЭН. В связи с тем, что из-за значительно возросшей смертности пришлось прервать рандомизированные контролируемые испытания анти-ФНО-препарата талидомида, применять анти-ФНО агенты для лечения ЭН следует чрезвычайно осторожно.

д) Лечение последствий эпидермального некролиза (ЭН). Многообещающая терапия разработана для лечения последствий эпидермального некролиза (ЭН) со стороны глаз, в том числе газопроницаемые склеральные линзы и пересадка собственных стволовых клеток из лимба противоположного глаза или слизистой рта. По остальным последствиям ЭН в литературе имеются лишь описания отдельных случаев. Защита от солнца и косметическая лазерная терапия иногда способствуют улучшению при нарушениях пигментации кожи.

е) Профилактика эпидермального некролиза (ЭН). Первичная профилактика возможна только в популяциях, где показана четкая связь между простыми генетическими маркерами и риском ЭН. Такая связь показана для HLAB*1502 и карбамазепин-индуцированного ЭН. FDA выпустила рекомендации по обследованию пациентов, имеющих предков из Азии, на предмет HLAB*1502 перед назначением карбамазепина. Эти рекомендации следует пересмотреть для исключения пациентов японского или корейского происхождения.

Пациентам, происходящим из китайской народности Хань, можно с осторожностью назначать другие противоэпилептические препараты, хотя и имеются описания связи развития ЭН с фенитоином и HLAB*502. Объем проводимых в настоящее время исследований в области фармакогенетики эпидермального некролиза (ЭН) (RegiSCAR, неопубликованные данные) снижает вероятность выявления других генетических маркеров, имеющих значение для первичной профилактики.

Вторичная профилактика важна для пациентов, перенесших ЭН и не желающих принимать какие-либо лекарственные препараты. Наиболее важным аспектом профилактики ЭН является оценка этиологической роли назначаемого препарата. Хотя тесты in vitro или накожные пробы с медикаментами иногда помогают обнаружить лекарственную аллергию, их чувствительность для пациентов с эпидермальным некролизом (ЭН) была слишком низкой.

Примерно в 70% случаев тщательный сбор сведений обо всех препаратах, принимавшихся больным в течение нескольких недель до начала реакции, помогает определить ее возможную причину. Наиболее значимыми клиническими критериями при этом является продолжительность приема препарата до начала симптомов (обычно от 4 до 30 дней) и применение ранее не назначавшегося лекарства или же лекарства, которое ассоциируется с высоким риском.

Редкие случаи рецидивов синдрома Стивенса-Джонсона (ССД) или токсического эпидермального некролиза (ТЭН), отмеченные в ряде исследований, были вызваны неосторожным повторным назначением провоцирующего лекарственного средства или близкородственного ему препарата. Эпидемиология и исследования in vitro показывают, что список лекарственных препаратов с возможностью перекрестной реакции невелик и основан на близком химическом сходстве.

Например, отсутствуют данные о том, что у пациентов, перенесших синдром Стивенса-Джонсона (ССД) или токсического эпидермального некролиза (ТЭН) в ответ на антиинфекционный сульфонамид, имелся бы повышенный риск реакции на родственные сульфонамиду диуретики или антидиабетические препараты. Противопоказаны в подобных случаях лишь антиинфекционные сульфонамиды.

Список потенциально опасных лекарств и молекул той же биологической структуры должен предоставляться пациенту в виде специальной «карточки аллергии». Кроме того, полезным дополнением к этому будет перечень общеупотребительных лекарств, применение которых безопасно. В связи с тем, что в ходе недавних исследований была установлена генетическая обусловленность ЭН, членам семьи пациента также не следует назначать спровоцировавший заболевание препарат.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины и механизмы развития реакции кожи на лекарство (токсикодермии)"

1. Причины и механизмы развития эпидермального некролиза
2. Симптомы и клиника эпидермального некролиза
3. Анализы и биопсия при эпидермальном некролизе
4. Дифференциальная диагностика эпидермального некролиза
5. Осложнения эпидермального некролиза
6. Прогноз и лечение эпидермального некролиза