Лечение винных пятен лазером

После того, как Л. Голдман (L. Goldman) начал применять лазер в дерматологии, а в 1980-х годах был разработан метод селективного фототермолиза, лазерная терапия стала незаменимой терапевтической модальностью, для которой документально зарегистрированы более 80 показаний.

Винные пятна (ВП) представляют собой асимметричные, обычно врожденные, сосудистые капиллярные очаги, которые отмечаются у 2% новорожденных. В детстве они имеют вид бледно-красных пятен и пятнистых бляшек. Во взрослом возрасте пятна становятся более темного (винного) цвета с неровной поверхностью, на которой иногда развиваются синюшные папулы и узлы. Винные пятна (ВП) возникают вторично в результате аномальной иннервации сосудов, которая приводит к ослаблению сосудистого тонуса.

В случае гипертрофических винных пятен с узловатой поверхностью, помимо сосудистых аномалий, наблюдаются обширные эпителиальные, невральные и мезенхимные гамартомные изменения, указывающие на генетически предопределенный мультилинейный порок развития.

Современные исследования указывают на мутации в RASA 1, как на причину капиллярных и артериовенозных пороков, наследственных капиллярных пороков и увеличения конечностей без артериовенозной мальформации.

В случае венозных пятен значительно повышена, по сравнению с группой контроля, экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) и VEGF-рецептора 2, что свидетельствует о роли VEGF и VEGF-R2, которые могут способствовать пролиферации и расширению сосудов.

Винные пятна (ВП) часто ассоциируются с другими пороками (такими как синдром Стерджа-Вебера-Краббе, синдром Кобба, синдром Клиппеля-Треноне, синдром Паркса-Вебера).

Приобретенные винные пятна (ВП) встречаются редко, но могут быть вызваны травмой, гормональным дисбалансом или приемом лекарств.

Появление в 1980-х годах импульсного лазера на красителях (PDL: λ = 585 нм, t = 0,45 мс, Θ = 5 мм) значительно улучшило терапевтические возможности для винных пятен. К важным достижениям в последние два десятилетия относятся применение волн длиной 585-600 нм, более длительное время экспозиции и увеличение диаметра лазерного луча. Кроме того, для защиты эпидермиса применяется охлаждение криогенным спреем, что позволило доставлять на кожу больший поток световой энергии.

Стандартные параметры терапии винных пятен включают длину волны между 585 и 600 нм, энергетическую экспозицию 4-20 Дж/см2, длительность импульса 1,5-10 мс, диаметр луча между 7 и 10 мм и криогенное охлаждение кожи, известное также как устройство динамического охлаждения (DCD). Увеличение диаметра луча требует более низких показателей энергетической экспозиции. В некоторых исследованиях лучшие результаты достигались при длине волны, большей, чем 585 нм.

Лечение винных пятен лазером
А. Винное пятно у 6-месячной девочки до начала терапии импульсным лазером на (PDL) красителях.
Б. Результат после пяти сеансов терапии с применением PDL в возрасте трех лет.

Результат зависит от возраста пациента, локализации и цвета ВП, а также количества сеансов терапии. Степень успеха у детей и подростков составляет примерно 65%, причем лучшие результаты достигаются, если лечение начинают в первый год жизни. Reyes и Geronemus проводили терапию 73 детям младше 14 лет; у 45% осветление составило свыше 75%, а 42% достигли 50%-ного улучшения. Полного исчезновения очагов можно ожидать только у 15% пациентов. В проспективном исследовании, проведенном van der Horst и соавт., пользу раннего начала терапии подтвердить не удалось, однако эти авторы применяли лазерную систему без динамического охлаждения.

Важным фактором является также локализация винного пятна. ВП на лице и спине гораздо лучше реагируют на терапию, чем в других локализациях. Хуже реагируют пятна, расположенные на ногах. Но даже на лице наблюдается значительная вариабельность. ВП в центре лица, по ходу расположения второй ветви тройничного нерва, осветляются хуже, чем пятна в периорбитальной области, на лбу, шее и затылке. Размер пятна также влияет на результат терапии. Небольшие очаги отвечают на лечение лучше, чем крупные, причем в последнем случае достичь равномерного осветления очага невозможно. При повторных сеансах ответ на лечение улучшается, иногда требуется 10 и более сеансов терапии.

При применении PDL-лазеров риск рубцевания довольно низкий, около 1%. Он выше у пациентов, получающих терапию изотретиноином. К основным осложнениям относятся гипо- или гиперпигментация и, редко, развитие пиогенной гранулемы. После завершения терапии до 15% пациентов могут испытать частичный рецидив винных пятен, но не в такой степени и не такого размера, как до начала терапии.

Если винные пятна (ВП) не поддаются терапии лазерами типа PDL, имеются другие варианты лазерной терапии. Более глубокие сосуды можно лечить лазером на александрите (755 нм) и импульсным неодимовым лазером на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG, 1064 нм). McGill и соавт., добились дополнительного улучшения у 10 из 18 пациентов, получавших терапию лазером PDL, применив для этого лазер на александрите.

В сравнительном исследовании импульсных лазеров типов Nd: YAG и PDL, обе системы давали 50-75% улучшения. Пациенты предпочитали лазер Nd: YAG, поскольку он вызывал менее интенсивную пурпуру. С другой стороны, риск рубцевания был однозначно выше в случае импульсного лазера типа Nd: YAG, который должен применяться для терапии ВП только опытными специалистами лазерной терапии.

КТР-лазеры также могут давать улучшение винных пятен, но результаты хуже, чем при применении PDL, а риск рубцевания выше.

Имеется также неплохой опыт применения ИПС для лечения винных пятен. В сравнительном исследовании 20 пациентов улучшение достигалось при применении как PDL, так и ИПС, но степень осветления была значительно выше при применении PDL. В нашем исследовании, наоборот, ИПС незначительно превосходил PDL.

У отдельных пациентов с узловатым компонентом в пределах ВП, помогала вапоризация индивидуальных очагов лазером на углекислом газе с режимом непрерывного излучения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение детских гемангиом лазером"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2019

Ваши замечания и вопросы: