Фотофорез (экстракорпоральная ПУВА, ЭКП) при болезнях кожи

Экстракорпоральная ПУВА (ЭКП) была внедрена в практику в 1980-х годах для паллиативного лечения эритродермической формы КТКЛ, заболевания, для которого характерно наличие циркулирующих злокачественных лимфоцитов. Эффективность этого вида терапии была затем подтверждена в нескольких клинических испытаниях и в 1988 г. одобрена для этого показания Администрацией по контролю лекарств и пищевых продуктов США.

На Международной консенсусной конференции по классификации и терапевтическим рекомендациям для КТКЛ в 1994 г., а также в консенсусных рекомендациях Европейской организации по исследованию и лечению рака 2006 г., ЭКП рекомендуется в качестве терапии первого выбора для пациентов с эритродермической формой КТКЛ.

Попытки точнее определить пациентов с КТКЛ, которые с большей степенью вероятности ответят на ЭКП, выявили значительную линейную зависимость между ответом на терапию и соотношением CD4: CD8. Пациенты, у которых это соотношение менее 10, с большей степенью вероятности ответят на терапию, чем те пациенты, у которых это соотношение превышает 10. Имеется также выраженная линейная зависимость между ответом на терапию и уровнем лактатдегидрогеназы (LDH), при этом пациенты, у которых уровень LHD не повышен к началу терапии лучше реагируют на нее, чем пациенты с повышенным уровнем LHD.

Кроме КТКЛ, ЭКП также играет важную роль в терапии хронической болезни «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации костного мозга и дает хорошие результаты. С некоторым успехом ЭКП применялась также в неконтролируемых исследованиях при некоторых других аутоиммунных заболеваниях, в том числе системном склерозе, остром отторжении аллотрансплантата у реципиентов трансплантатов сердца, легких и почек и при болезни Крона.

Показания для фотофореза

а) Метод лечения. ЭКП включает пероральный прием 8-МОР, после чего в момент пиковой фотосенсибилизации фракций крови выполняется флеботомия. Кровь из вены руки циркулирует через аппарат для фотофореза и обратно. Сепаратор клеток прерывистого потока собирает мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) в лейкоцитарной пленке и возвращает фракцию красных кровяных клеток пациенту без последующей обработки. Собранные МКПК подвергаются облучению УФА в дозе 2,0 Дж/см2 посредством аппарата для фотофореза, который обеспечивает контакт индивидуальных МКПК в тонкой пленке с источником света, а затем возвращает их обратно в кровоток.

В последнее время 8-МОР вводится непосредственно в гепаринизированную плазму и фракцию лейкоцитарной клетки, когда она проходит через систему УФА-облучения. В этом случае удается избежать тошноты, вызванной 8-МОР, а также непредусмотренной фототоксичности при последующем случайном воздействии солнечного света. Лечение повторяется в среднем два дня подряд с интервалом в 2-4 недели.

б) Механизм действия. Механизм действия ЭКП до сих пор остается неизвестным. Воздействие ПУВА, вероятно, вызывает апоптоз циркулирующих злокачественных лимфоцитов. Однако было также показано, что инфузия аутологичных гаптенизированных клеток, в которых посредством 8-МОР/ УФА был инициирован апоптоз, приводит к иммунологической толерантности. Такая толерантность развивается, прежде всего, благодаря регуляторным Т-клеткам, поскольку в моделях на животных смогли добиться их переноса.

Индукцией регуляторных Т-клеток объясняется благоприятный эффект ЭКП при самых разных иммуноопосредованных заболеваниях и отсутствие при ЭКП генерализованной иммуносупрессии.

в) Побочные действия. Серьезных побочных эффектов при применении ЭКП не отмечалось. При пероральном приеме 8-МОР нередко наблюдается транзиторная тошнота (также как при системной ПУВА-терапии) и, редко, эпизоды гипотензии и вазо-вагальный рефлекс вследствие изменений объема циркулирующей крови во время сеансов лечения. Однако эти явления не мешают проведению лечебных мероприятий.

г) Результаты лечения:

1. Кожная Т-клеточная лимфома. Эритродермическая форма КТКЛ (синдром Сезари) была первым заболеванием, при котором оценивалась эффективность ЭКП. Ответ на лечение наблюдался у 75% пациентов, полная ремиссия — у 25%. Для пациентов с синдромом Сезари, которые недостаточно реагируют на терапию только посредством ЭКП, сейчас проводятся исследования по изучению возможных синергических эффектов при сочетании с другими методами терапии, такими как интерферон-а, метотрексат, бексаротен и электронно-лучевая терапия всей поверхности тела.

2. Болезнь трансплантат против хозяина и отторжение аллотрансплантата. ЭКП оказывает существенное воздействие при лечении БТПХ после аллогенной трансплантации костного мозга. У пациентов с острой или хронической БТПХ применение ЭКП позволяет уменьшить и даже прекратить иммуносупрессивную терапию без увеличения активности БТПХ. Средний процент ответа на терапию методом ЭКП среди более чем 450 пациентов с хронической БТПХ (даже в случаях, устойчивых к стероидам) составил 63% (в диапазоне 29-100%). Наиболее выраженный ответ отмечался у пациентов с поражением кожи или слизистых оболочек.

О положительных результатах сообщалось и в случае острой БТПХ. ЭКП особенно полезна пациентам, страдающим от БТПХ, устойчивой к традиционным методам лечения.

Как упоминалось выше, ЭКП эффективна при лечении острого отторжения аллотрансплантата у реципиентов трансплантатов легких, сердца и почек. ЭКП оказывает эффект у пациентов, не реагирующих на традиционные методы терапии, особенно если ее начинают достаточно рано. Эффект достигается без осложнений, типичных для схем иммуносупрессивной терапии, которые применяются для купирования отторжения органа. В таблице ниже представлены показания для фотофореза, которые в настоящее время рекомендуются контрольными органами здравоохранения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Фотодинамическая терапия (ФДТ) заболеваний кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2019

Ваши замечания и вопросы: