Изменения кожи при поражении Vibrio Vulnificu

Инфекция вызываемая Vibrio Vulnificu - краткий обзор:

• Во всем мире в теплых морских водах обитают микроорганизмы Vibrio, не вызывающие холеру. Инфицирование происходит при повреждениях кожи, часто минимальных (например, у лиц, занимающихся океаническим промыслом), либо при употреблении в пищу моллюсков, питающихся путем фильтрации, которые концентрируют эти микроорганизмы.

• При тяжелых формах заболеваний наблюдается некротизирующий фасциит, геморрагические буллы и шок, сопровождающийся гипотензией. Цирроз и другие заболевания печени предрасполагают к развитию вирулентного фатального заболевания.

а) Этиология и эпидемиология. Vibrio — факультативная, анаэробная, плеоморфная, грамотрицательная палочка, которая обнаруживается в морской воде, в устьях рек, соляных озерах и в их иле, если температура воды превышает 20°С. Наиболее широко известным вибрионом является холера, которую вызывают антигенные штаммы V. cholerae. Хотя холерные микроорганизмы не инфицируют кожу, такой способностью обладают другие штаммы Vibrio.

Наибольшую роль из них играет V. vulnificus, которая может вызывать фульминантный целлюлит, миозит, некротизирующий фасциит и смерть.

Человек, как правило, заражается при проникновении V. vulnificus через кожу и оральным способом. При употреблении в пищу зараженных сырых или недостаточно термически обработанных морских продуктов лицами с хроническими заболеваниями печени или сахарным диабетом или лицами с другими нарушениями иммунитета существует риск развития первичной септицемии. Попадание инфекции через кожу происходит при работе с сырыми морскими продуктами, при попадании морской воды через открытые раны и через кожные травмы, которые человек получает в воде или вблизи морской воды. У лиц с ослабленным иммунитетом также повышен риск вторичной септицемии.

V. Vulnifi обитает в теплой морской воде, колонизируя кожу рыб и концентрируясь в моллюсках, которые питаются фильтрованием, например, в устрицах. Эти инфекции особенно часто развиваются в Мексиканском заливе, и в связи с тенденцией к глобальному потеплению в последнее время регистрируется увеличение частоты этих инфекций на более высоких широтах, например в Балтийском море.

Большинство случаев раневой инфекции спорадические и зависят больше от восприимчивости организма, чем от условий окружающей среды. Однако после урагана Катрина на побережье Мексиканского залива в 2005 году тысячи людей подверглись воздействию соленых вод в результате наводнения. Зарегистрировано 18 случаев раневой инфекции, вызванной Vibrio, 14 случаев заражения V. vulnificus, 3 случая V. parahaemolyticus и 1 неспецифический случай.

Поражение кожи при vibrio vulnificu
Целлюлит, вызванный Vibrio vulnificus, с геморрагическими бляшками и буллами на ногах у пожилого пациента с сахарным диабетом и циррозом печени.

б) Клиническое течение:

1. Анамнез. Практически всегда имеются данные о контакте с морской водой, о травме при рыбной ловле в океане, употреблении в пищу моллюсков или работе с моллюсками. После перорального заражения возникает первичная септицемия, которая часто дебютирует с водной диареи, лихорадки, озноба, тошноты, рвоты и болей в животе. Пациенты с раневыми инфекциями часто вспоминают об открытых кожных повреждениях, которые они получили до контакта с морской водой, или о повреждениях кожи во время контакта с морской водой.

Целлюлит, вызываемый Vibrio, характеризуется выраженным болевым синдромом и развивается в короткие сроки после заражения: в течение 12-24 часов. Через несколько дней могут возникнуть вторичная бактериемия и сепсис.

2. Кожные поражения. Инфицированные раны могут иметь вид пустул, лимфангита или целлюлита. Инфекции могут характеризоваться легким течением или могут протекать в форме быстро прогрессирующего болезненного целлюлита с обширными кожными некрозами, миозитом и некротизирующим фасциитом. Вторичная бактериемия может вызывать метастатические кожные поражения. У пациентов с сепсисом часто появляются крупные геморрагические буллы на конечностях и туловище, из которых часто образуются некротические язвы, и которые прогрессируют до некротизирующего фасциита.

3. Другие клинические признаки. Септицемия, вызываемая V. vulnificus, характеризуется высокой температурой, тахикардией и гипотензией. У 1/3 пациентов развивается грамотрицательный септический шок.

в) Анализы. При первичной септицемии лейкопения отмечается чаще, чем лейкоцитоз. Типичной является тромбоцитопения, которая может быть частью диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Обычно имеются лабораторные данные, свидетельствующие о предрасполагающем состоянии у пациента (напр., о диабете). Все виды Vibrio могут расти в обычной среде для культуры крови и вызывать гемолиз на овечьем кровяном агаре, но только V. vulnificus ферментирует лактозу на агаре Мак-Конки (MacConkey). Патогистологическое исследование показывает невоспалительный пузырь, некроз эпидермиса, геморрагию и бактериемию в сосудах дермы.

Радиографические исследования демонстрируют скопления, характерные для неспецифического отека мягких тканей.

г) Дифференциальная диагностика. Пациент с циррозом или диабетом в состоянии лихорадки, шока и с образованием геморрагического пузыря в течение нескольких дней после воздействия соленой воды или употребления в пищу сырых устриц должен вызвать у врача подозрение на септицемию, вызванную Vibrio, особенно на территории вдоль американского побережья Мексиканского залива.

Похожую картину могут вызвать диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, клостридиальный мионекроз, менингококцемия, фульминантная пурпура, любая форма некротизирующего фасциита и другие агрессивные инфекции мягких тканей. Инфекции ран, находившихся в пресной воде, вызываются скорее Aeromonas, чем Vibrio. Клостридиальный мионекроз может проявиться некротизирующим фасциитом и шоком, но на диагноз указывает крепитация локальной раны и обнаружение грамотрицательных палочек.

д) Лечение. При развитии первичной или вторичной септицемии, обусловленной V. vulnificus (или другими Vibrio sp.), требуется немедленное лечение шока, сопровождающегося гипотонией, парентеральное назначение антибиотиков, тщательная санация некротических поражений. Может потребоваться ампутация пораженной конечности. Антибиотикотерапией выбора является комбинация доксицилина и цефтазидима. Альтернативой доксициклину является хлорамфеникол, ципрофлоксацин и миноциклин. Альтернативой цефтазидиму может быть цефотаксим. Использование компрессов с модифицированным раствором Дейкина (0,025% раствор гипохлорита натрия) может предупредить прогрессирование кожных поражений.

е) Прогноз, течение, осложнения. Смертность в случае первичной септицемии, вызванной V. vulnificu, составляет примерно 50%, что в три раза выше, чем смертность в случае раневых инфекций, вызванных тем же организмом.

ж) Профилактика. Людям, страдающим циррозом, диабетом, СПИДом и другими ослабляющими иммунитет заболеваниями, не следует есть сырые морепродукты, а при наличии открытых ран не следует входить в морскую воду, воду в устьях рек и в соленоватых озерах. Если у пациента из группы риска произошел контакт открытой кожи с соленой водой, этот участок необходимо быстро очистить чистой водой с мылом. Аналогично, таким лицам не следует контактировать с сырой рыбой и моллюсками. В случае таких контактов требуется бдительно следить за признаками начала заболевания. Некоторые специалисты рекомендуют профилактический курс доксициклина перорально лицам с пониженным иммунитетом и высоким риском подобных контактов.

з) Другие инфекции вызванные бактериями рода Vibrio. Самыми распространенными из других организмов Vibrio, вызывающих раневые инфекции, являются Vibrio parahaemolyticus и нетоксигенные штаммы Vibrio cholerae (напр., антигенные штаммы, за исключением 01 и 139). Обычно эти виды Vibrio инфицируют организм после перорального контакта, вызывая острый, но самостоятельно разрешающийся невоспалительный гастроэнтерит. Раневые инфекции могут развиться после контакта открытой кожи с соленой водой. Течение заболевания обычно не такое тяжелое, как в случае инфекции V. vulnificus, хотя в организме с ослабленным иммунитетом может развиться геморрагический пузырь, шок и некротизирующий фасциит.

Бактериальные инфекции в дерматологии

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи при эризипелоиде"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2019

Ваши замечания и вопросы: