Туляремия - краткий обзор:
- Возбудитель — Francisella tularensis — грамотрицательная коккобацилла, которая обнаруживается у кроликов, грызунов, других млекопитающих и в их непосредственном окружении в холодных регионах и регионах США с умеренным климатом.
- Характеризуется различной клинической картиной в зависимости от путей передачи. После укусов клещей наиболее часто развивается язвенно-железистая форма заболевания.
- Бактерии легко распространяются в аэрозольной форме и обладают высоким инфекционным потенциалом, попадая в организм через малейшие повреждения кожи; таким образом, работа с возбудителем туляремии в условиях лаборатории представляет риск, и туляремия может использоваться в качестве биологического оружия.

а) Этиология и эпидемиология. Туляремия — зоонозная инфекция, вызываемая Francisella tularensis—плеоморфной грамотрицательной коккобациллой, обнаруживаемой у многих видов млекопитающих, среди которых наибольшее значение для распространения инфекции имеют зайцеобразные (зайцы, кролики) и грызуны, а также их непосредственное окружение.

Эти бактерии обладают высоким инфекционным потенциалом, могут передаваться любыми способами и вызывать минимум восемь различных заболеваний.

Туляремия развивается исключительно в регионах с холодным и умеренным климатом Северного полушария. Наиболее частой формой заболевания в США является язвенно-железистая форма, при которой возбудитель непосредственно попадает в кожу через малейшие повреждения или с укусами инфицированных членистоногих, которые поддерживают экзотический цикл. До 1950 г. в большинстве случаев инфекции в США возникали у охотников, которые охотились на диких кроликов и зайцев.

Ежегодно отмечается два пика заболеваемости, совпадающих с летним и зимним сезонами охоты. В настоящее время в США ежегодно регистрируется 10-200 случаев этого заболевания, наиболее часто в Арканзасе, Миссури, Оклахоме и Южной Дакоте. Возбудитель в основном переносится с укусами клещей. Наиболее частыми переносчиками среди клещей являются Dermacentor sp., Ambly-отта americanum и, в Европе — Ixodes sp.

Наиболее вирулентный из нескольких подвидов (F. tularensi, подвид tularensis) живет только в Северной Америке. Более доброкачественный подвид (Ftularensis, подвид holarctica) является единственным подвидом в Евразии. Хотя эти бактерии не производят спор, они могут выживать в окружающей среде и сохранять инфицированность в течение месяцев.

Туляремия передается также другими путями. К другим членистоногим переносчикам относится оленья муха (Chrysops discalis) в западной части Соединенных Штатов и москиты в Скандинавии и Балтийском регионе. Вспышка легочной туляремии на острове Мартас-Виньярд в штате Массачусетс была связана с весенним скашиванием высоких трав. Точный источник в окружающей среде не был выяснен, возможно, это были экскременты животных в траве.

Домашние кошки могут распространять организм при прямом контакте, укусе или воздушно-капельным путем. В некоторых частях Европы основными источниками инфекции являются водные грызуны (ондатры и бобры), домашние грызуны и питьевая вода, зараженная этими животными. В редких случаях инфекция вызывается прямой инокуляцией в конъюнктивы или через плохо проваренное зараженное мясо. От человека к человеку инфекция не передается.

Еще один вид, Francisella philomiragia, может инфицировать пациентов с наследственными дефектами фагоцитоза, такими как хроническое гранулематозное заболевание (OMIM #306400).

б) Клиника туляремии:

1. Анамнез. Длительность инкубационного периода зависит от количества инфекционных агентов и варьирует от 2 до 10 дней. Туляремия характеризуется внезапным началом с гриппоподобными симптомами: лихорадкой, головной болью, общей слабостью и болью в мышцах.

2. Поражения кожи. При язвенно-железистой форме туляремии в месте инфицирования появляется болезненная красная папула. Она быстро увеличивается в размерах и превращается в некротическую, похожую на шанкру язву, часто покрытую черным струпом. Увеличиваются и становятся напряженными регионарные лимфоузлы. Бактериемия может приводить к развитию сепсиса и вирулентной пневмонии.

Во время двух недавних эпидемий туляремии в Скандинавии, вызванных менее вирулентными организмами подвида holarctica, которые переносились москитами, в течении первичного язвенно-железистого заболевания примерно у одной трети из 300 пациентов развились неспецифические кожные проявления, такие как узловатая эритема, многоформная эритема или бессимптомные папулезные высыпания на конечностях по типу id-реакции.

3. Другие клинические проявления. При язвенно-железистой форме туляремии микроорганизмы попадают непосредственно в конъюнктиву, например, после контакта с инфицированным клещом и кроликом. В результате развивается гнойный конъюнктивит, сопровождающийся болью, отеком и местной лимфаденопатией. Во время недавней вспышки заболевания в Болгарии более 90% случаев характеризовались поражением в области рта и глотки в связи с распространением инфекции через зараженную родниковую воду.

При проглатывании микроорганизма возможно развитие язвенного фаринготонзиллита, сопровождающегося лимфаденопатией шейных лимфатических узлов, либо возможное развитие «тифоидной» формы туляремии. Легочная форма туляремии может возникнуть первично (т.е. при вдыхании микроорганизмов), однако наиболее часто обусловлена распространением бактерий из других очагов организма вследствие бактериемии.

в) Анализы при туляремии. Лаборатории следует предупреждать о подозрении на туляремию, чтобы посевы проводились в режиме биологической опасности во избежание аэрозолизации. F. tularensis лучше всего растет на обогащенном цистеином кровяном агаре в форме неподвижных, неспорулирующих, плеоморфных, грамотрицательных коккобацилл. Некоторые лаборатории применяют метод инокуляции животным.

г) Гистология туляремии. Патоген обитает внутри клеток в фагоцитах, формируя мелкие гранулемы в лимфатических узлах, в печени и в селезенке. Некоторые поражения могут подвергаться казеозному некрозу и превращаться в обширные абсцессы. Гранулемы в печени могут напоминать поражение при туберкулезе и бруцеллезе.

д) Дифференциальная диагностика. Первичный очаг переносимой клещами туляремии напоминает фурункул, паронихию, обыкновенную эктиму, первичный очаг сибирской язвы, инфекцию Pasteurella multocida или споротрихоз. Выраженная региональная аденопатия может указывать на болезнь кошачьих царапин, чуму или мелиоидоз. Лихорадка после укуса клеща может походить на пятнистую лихорадку Скалистых гор, но обычно проявляется экзантемой, а не шанкриформным очагом. Другие переносимые клещами заболевания включают риккетсиозы, эрлихиозы, бабезиозы и вирусные клещевые лихорадки.

Культуру F. tularensis трудно вырастить, поэтому диагноз обычно устанавливается по серологическим тестам, показывающим увеличение титров. Хотя подвиды F. tularensis клинически и эпидемиологически разные, серологически они неразличимы.

е) Лечение туляремии. Подозрения на диагноз туляремии на основании клинических и эпидемиологических данных является достаточным для начала лечения до получения серологического подтверждения. Лечение включает аминогликозидный антибиотик, такой как гентамицин, или фторхинолон; их следует принимать, как минимум, 10 дней. Приемлемой альтернативой является тетрациклиновый антибиотик, такой как доксициклин, который следует принимать, как минимум, 15 дней. Улучшение наблюдается в течение 24-48 часов, однако лечение необходимо продолжать в течение, как минимум, 7-10 день после снижения температуры для уменьшения риска рецидива.

ж) Прогноз, течение, осложнения. При отсутствии лечения смертность в случае легочной и тифоидной туляремии составляет около 30%. Без приема антибиотиков язвенно-железистое заболевание продолжается много недель, а уровень смертности достигает 5%. Кроткие курсы антибиотиков могут привести к рецидиву, но при правильно проведенной терапии можно ожидать выздоровления без осложнений.

и) Профилактика тулеремии. Охотники и лица, контактирующие с животными, должны носить непроницаемые перчатки при обработке дичи, особенно кроликов. Мясо дичи необходимо тщательно варить, даже если оно хранилось замороженным в течение длительных периодов времени. Живая ослабленная (но редко применяющаяся) вакцина была разработана в России; правительство США в настоящее время финансирует исследования по созданию вакцины. Это заболевание в Соединенных Штатах подлежит обязательной заявке, и любые групповые случаи легочной туляремии должны вызывать тревогу ввиду возможности биотерроризма.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи при чуме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2019