Дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ), также известный как дермолитический буллезный эпидермолиз, характеризуется пузырным поражением, заживление которого сопровождается рубцеванием и образованием милиумов. Одной из наиболее важных причин, требующих различать эти формы заболевания, является повышенная частота плоскоклеточной карциномы, которая ассоциируется преимущественно с рецессивной формой.

Дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) наследуется как по аутосомно-рецессивному, так и по доминантному типу.

а) Локализованный доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз (ДДБЭ). Локализованная форма ДДБЭ (иногда называемая ДДБЭ Коккейна-Турена) может проявляться при рождении, но иногда диагноз не устанавливается до наступления детского возраста. Несмотря на то что в некоторых случаях (преимущественно у молодых людей) при данном заболевании наблюдаются генерализованные буллезные высыпания, пузыри, как правило, локализуются на подверженных многократному травмированию участках — на коленях, в области крестца и на акральных поверхностях.

Участки локализованного поражения характеризуются дистрофией и рубцеванием. Часто рубцы являются гипертрофическими. Заживление таких очагов сопровождается образованием милиумов. Во многих случаях наблюдается дистрофия или потеря ногтей с атрофическим рубцеванием дистальных фаланг пальцев. Очаги в полости рта встречаются редко, зубы у таких пациентов обычно не поражаются. Данная разновидность заболевания имеет, как правило, благоприятный прогноз; продолжительность жизни пациентов не отличается от среднего показателя.

б) Генерализованная форма дистрофического буллезного эпидермолиза (ДДБЭ). Генерализованная форма ДДБЭ (иногда называемая ДДБЭ типа Пазини) проявляется при рождении причем обычно более тяжелым и распространенным фенотипом по сравнению с локализованной формой. Пузыри при ДБЭ Пазини заживают с образованием рубцовых бляшек и милиумов, подобно тому, как это происходит при других вариантах ДБЭ. Кроме того, для заболевания характерно спонтанное появление на туловище характерных, напоминающих рубцы папул телесного цвета.

Будучи типичными для варианта Пазини, папулоидные очаги, тем не менее, не являются патогномоничным признаком данной разновидности заболевания, так как аналогичная картина наблюдаются также и при других вариантах буллезного эпидермолиза. По мере взросления пациентов генерализованные буллезные высыпания могут регрессировать в локализованное поражение, ограниченное конечностями. Во многих случаях наблюдается дистрофия или отсутствие ногтей. Нередко у пациентов с ДБЭ Пазини присутствуют небольшие эрозии в полости рта; возможны дефекты эмали зубов. Для редкого варианта самопроизвольно разрешающегося генерализованного ДДБЭ (буллезного дермолиза новорожденных) характерно генерализованное образование пузырей, которые постепенно регрессируют с окончанием младенческого возраста.

в) Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз (РДБЭ). Степень тяжести РДБЭ отличается значительной вариабельностью. Наиболее распространенным является тяжелый вариант; однако также возможна локализованная форма заболевания, известная как РДБЭ средней степени тяжести. Локализованный вариант РДБЭ напоминает ДБЭ Коккейна-Турена; поражение в этом случае, как правило, ограничивается участками кожной поверхности (чаще всего акральными), подверженными многократному травмированию. Заживление пузырей сопровождается рубцеванием и образованием милиумов. Поражение слизистых, если таковое имеется, носит легкий характер.

Тяжелая форма РДБЭ, известная как вариант Аллопо-Сименса, является изнуряющим заболеванием. Болезнь возникает при рождении в виде генерализованных буллезных высыпаний. В некоторых случаях у новорожденного наблюдается обширное отслоение кожного покрова. Это врожденное отсутствие кожи, называемое иногда синдромом Барта, описано при всех трех основных типах БЭ. При РДБЭ (рецессивном дистрофическом буллезном эпидермолизе) циклы ремиссий и обострений в период младенчества могут привести к прогрессирующему рубцеванию, которое может стать довольно распространенным. Для заболевания характерна псевдосиндактилия, при которой пальцы оказываются соединены «варежкой» из кожи.

Рубцевание может вести к сгибательной контрактуре кистей и конечностей. В отличие от пациентов с тяжелой формой ПгБЭ, при РДБЭ у больных отсутствует выраженное периорифициальное поражение; очаги в области головы и шеи при РДБЭ чаще всего возникают на волосистой части кожи головы. Развивается прогрессирующая алопеция, часто без образования пузырей.

Обширное поражение ротоглотки — частое явление как при ДБЭ с доминантным типом наследования, так и при РДБЭ. В этом случае генерализованные эрозии приводят к образованию рубца, ограничивающего движения языка и препятствующего открыванию рта. На эмали зубов наблюдаются точечные углубления; обширный кариес может привести к потере зубов. Поражение трахеи и глотки нередко ведет к сужению дыхательных путей, в связи с чем пациенту может потребоваться трахеостомия. Эрозии на слизистой пищевода в ряде случаев являются причиной образования стриктур и мембран. Одновременное присутствие очагов на слизистой полости рта, кариеса, стриктур пищевода и повышенной потребности в калориях, необходимых для активного процесса заживления ран, приводит у таких пациентов к недоеданию и задержке роста. В подобных случаях у больных может развиваться анемия и дефицит абсорбции железа.

В прошлом большинство пациентов с тяжелым РДБЭ умирали в детском возрасте вследствие сепсиса и других осложнений, связанных с интенсивным буллезным процессом. На сегодняшний день лечебное питание и адекватный уход за ранами позволяют таким пациентам дожить до подросткового или взрослого возраста. Однако у больных тяжелым РДБЭ, достигших полового созревания, нередко развивается такое летальное осложнение, как плоскоклеточная карцинома. Карциномы наблюдаются у 50-80% пациентов с РДБЭ Аллопо-Сименса, многие из которых умирают вследствие метастатической болезни. Ассоциированные с РДБЭ плоскоклеточные карциномы имеют чрезвычайно агрессивную форму с выраженной тенденцией к инвазии и метастазированию.

г) Молекулярная патология дистрофического буллезного эпидермолиза (ДБЭ). У пациентов с ДБЭ имеются аномалии якорных фибрилл, в диапазоне от незначительных изменений при доминантном заболевании до отсутствия якорных фибрилл у пациентов с РДБЭ. При всех дистрофических формах образование пузырей происходит в плоскости под плотной пластинкой. Эти наблюдения коррелируют с результатами исследования кожи методом непрямой иммунофлюоресценции, демонстрирующей различную степень линейного окрашивания ЗБМ у пациентов с доминантным ДБЭ и полное отсутствие окрашивания у пациентов с тяжелым РДБЭ. В некоторых случаях отмечается цитоплазматическая ретенция коллагена типа VII, которую можно выявить в срезах биоптатов и при анализе кератиноцитов.

По данным исследований, все зафиксированные на сегодняшний день случаи ДБЭ ассоциировались с мутациями в гене, кодирующем коллаген типа VII (COL7A1). При рецессивных формах мутации, как правило, приводят к появлению преждевременных терминальных кодонов, обусловливающих отсутствие в тканях коллагена типа VII. Известно, что матричные РНК, содержащие преждевременные стоп-кодоны, демонстрируют ускоренный оборот. Также ускоренный оборот присущ укороченным белкам, которые не секретируются или не участвуют в сборке якорных фибрилл. Любым из этих механизмов, либо обеими механизмами, можно объяснить отсутствие определяемого коллагена VII в тканях пациентов с тяжелым РДБЭ, мутации которых привели к преждевременной терминации. Недавно также сообщалось о ревертантном фенотипе мозаичности при РДБЭ.

Мутации COL7A1, не инициирующие образование преждевременных терминальных кодонов, как правило, соответствуют менее тяжелому течению заболевания. В частности, мутации, которые приводят к замещениям глицина в области тройной спирали, препятствуют сборке тройной спирали молекулы коллагена VII. Подобные мутации выявляются у многих пациентов с более легкими доминантными формами ДБЭ. Молекулы коллагена типа VII у таких пациентов не способны приобретать надлежащую конфигурацию, необходимую для полимеризации в якорные фибриллы. Одна из форм ДБЭ, которая ассоциируется с усиленным зудом, а именно пруригинозный БЭ, также связана с мутациями глицина. Также выявлены другие мутации COL7A1, связанные с нарушением секреции коллагена типа VII и приводящие к внутриклеточной аккумуляции этой молекулы.

Согласно одному из исследований, в тех случаях, когда при ДБЭ присутствовали мутации, затрагивающие область гена, кодирующего домен NC-2, у пациентов наблюдалось нарушение процессинга NC-2 и сборки якорных фибрилл.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Симптомы и клиника Киндлер-синдрома"

1. Причины и механизмы развития врожденного буллезного эпидермолиза
2. Классификация врожденного буллезного эпидермолиза
3. Варианты и клиника простого буллезного эпидермолиза (ПБЭ)
4. Варианты и клиника пограничного буллезного эпидермолиза (ПгБЭ)
5. Варианты и клиника дистрофического буллезного эпидермолиза
6. Симптомы и клиника Киндлер-синдрома
7. Алгоритм диагностики врожденого буллезного эпидермолиза (ВБЭ)
8. Современное лечение врожденого буллезного эпидермолиза (ВБЭ)