Алгоритм диагностики врожденого буллезного эпидермолиза (ВБЭ)

Установлению диагноза врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) должен предшествовать подробный сбор анамнеза и тщательный физический осмотр пациента. Анамнестические данные должны включать сведения о возрасте первоначального появления буллезных высыпаний и о наличии/отсутствии подобных проявлений у других членов семьи.

Важно провести обследование желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочеполовой систем, глаз и зубов, а также измерить рост и оценить параметры общего физического развития. Осмотр подразумевает не только обследование всего кожного покрова, но и оценку состояния слизистых оболочек, волос, ногтей и зубов. Для подтверждения наличия/отсутствия анемии и оценки показателей, связанных с питанием пациента (например, содержание альбумина в сыворотке) необходимы лабораторные исследования.

Важным диагностическим этапом является биопсия кожи. Рутинный гистологический анализ в диагностике ВБЭ не применяется, однако он способствует исключению других причин буллезных высыпаний. ЗБМ дермо-эпидермального соединения слишком мала и не может быть визуализирована методом световой микроскопии. Установление уровня формирования пузыря в ЗБМ осуществляется с помощью трансмиссионной электронной микроскопии и/или непрямой иммунофлюоресцентной микроскопии биоптата кожи.

Помимо того, что ТЭМ (трансмиссионная электронная микроскопия) и НИФ (непрямая иммунофлюоресценция) определяют уровень расслоения кожи, каждый из этих тестов дает также уникальную диагностическую информацию, значение которой зависит от клинической картины. Например, при доминантных формах, таких как простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ) и ДДБЭ, утрата антигенов не определяется путем НИФ, но ультраструктурные аномалии, в частности, скопления кератиновых филаментов и аномалии якорных филаментов, могут, тем не менее, наблюдаться методом ТЭМ.

В отличие от этого, при рецессивном заболевании методом ТЭМ, хотя и можно обнаружить ультраструктурные аномалии, например, рудиментарные полудесмосомы, но нельзя различить утраченные индивидуальные компоненты полудесмосом и других структур зоны базальной мембраны, а методом непрямой ИФ это возможно.

Внутренняя часть пузырей быстро реэпителизируется, что может препятствовать идентификации уровня расщепления. По этой причине объектом биопсии по возможности должен являться наиболее свежий очаг. Спровоцировать образование свежего пузыря возможно непосредственно во время осмотра пациента путем аккуратных вращательных движений ластиком по поверхности интактной кожи — до тех пор, пока не будет наблюдаться эпидермально-дермальное расслоение.

При проведении биопсии круговой биопсийный инструмент следует размещать так, чтобы он занимал лишь 10% видимого пузыря, а 90% приходилось на интактную кожу. Это помогает получить в одном биоптате образцы интактной кожи и кожи пузыря, кроме того во время процесса биопсии или транспортировки биоптата может произойти распространение пузыря.

Дифференциальная диагностика буллезного эпидермолиза

Наиболее эффективным методом определения уровня формирования пузыря при различных формах буллезного эпидермолиза считается трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ). ТЭМ также позволяет оценить характерные изменения в ультраструктурных единицах. Рудиментарные полудесмосомы могут являться диагностическим признаком ПгБЭ. При различных вариантах ДБЭ, чаще всего в случае рецессивной формы заболевания, нередко наблюдаются изменения в якорных фибриллах или их полное отсутствие.

Непрямая иммунофлюоресцентная микроскопия позволяет получить дополнительные сведения об уровне образования пузыря; также данный метод способствует установлению молекулярного дефекта, лежащего в основе заболевания. Для этого антитела к известным антигенам ЗБМ наносят на замороженные срезы очаговой кожи пациента. Локализация антигенов на эпидермальной или дермальной части пузыря соответствует уровню расщепления кожи в ЗБМ. Так, внутриклеточные полудесмосомальные компоненты (например, ВР230) и белок плотной пластинки (например, коллаген типа IV) в образцах кожи, полученных от пациентов с ПБЭ, будут располагаться на дне пузыря.

При пограничном буллезном эпидермолизе (ПгБЭ) ВР230 локализуется на крышке пузыря, в то время как коллаген типа IV остается на дне пузыря. Расположение коллагена типа VII и ВР230 на крышке пузыря характерно для ДБЭ. Тест на окрашивание срезов интактной кожи пациента специфическим антителом позволяет определить молекулярный дефект заболевания. Отсутствие окрашивания образцов антителами, специфичными для ламинина-332, подтверждает диагноз ПгБЭ; отсутствие окрашивания на коллаген типа VII указывает на диагноз ДБЭ. Негативный результат окрашивания на ВР180 свидетельствует в пользу диагноза генерализованного атрофического доброкачественного ПгБЭ.

Полный планшет антител для подтверждения диагноза буллезного эпидермолиза (БЭ), установленного методом НИФ, должен включать антитела к ламинину-332 (пограничный БЭ Герлитца и не-Герлитца), а также антитела к BP230/BPAG1, BP180/коллагена XVII (пограничный БЭ Герлитца/генерализованный атрофический доброкачественный БЭ), коллаген VII (РДБЭ), α6 и β4-интегрины (пограничный БЭ с атрезией привратника), плектин (ПБЭ с мышечной дистрофией) и кератины 5 и 14 (рецессивный ПБЭ). Особенно помогают антитела к индивидуальным цепям α3, у2, и β3 ламинина-332.

Известно, что ламинин-311 (который имеет такую же α3- цепь, как и ламинин-332) экспрессирован при пограничном БЭ Герлитца, ассоциированном с нулевыми мутациями генов, кодирующих β3-цепь (LAMB3) и у2-цепь (LAMC2), но не при пограничном БЭ Герлитца, ассоциированном с нулевыми мутациями гена α3-цепи (LAMA3). Следовательно, если результат по антителам ламинина β3 и у2 отрицательный а по антителу α3 — положительный, генетический анализ следует направить на исследование генов LAMB3 и LAMC2. В отличие от этого, если при непрямой ИФ отсутствуют все три цепи ламинина-332, это указывает на необходимость генетического исследования LAMA3, что экономит время и усилия для получения окончательного молекулярного диагноза.

Анализ генных мутаций явился революционным этапом на пути постижения патологических механизмов буллезного эпидермолиза. Достижения, связанные с расшифровкой биохимической структуры и супрамолекулярной организации белков ЗБМ, расширили возможности исследований в области молекулярной биологии. Однако несмотря на эти успехи, взаимосвязь молекулярных и клинических фенотипов ВБЭ нуждается в дальнейшем изучении. Для диагностики у пациентов с буллезным эпидермолизом необходимы как клинические данные, так и результаты молекулярных исследований. Для генетического анализа требуется анализ крови или мазок со слизистой щек — как самого пациента, так и его родителей, братьев и сестер.

Генетическая консультация при буллезном эпидермолизе (БЭ). Большое прогностическое значение для пациентов с буллезным эпидермолизом имеет анализ мутаций ДНК. Например, случаи РДБЭ и тяжелые случаи ДБЭ с доминантным типом наследования могут иметь эквивалентную активность буллезного процесса, однако риск развития инвазивной плоскоклеточной карциномы при РДБЭ гораздо выше. Анализ ДНК позволяет разграничить эти заболевания и идентифицировать пациентов, подверженных риску развития инвазивной плоскоклеточной карциномы.

Пренатальная диагностика врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) в тех семьях, где регистрировались случаи данного заболевания, является точным прогностическим методом, в особенности если ранее проводился мутационный анализ или идентификация дефектного гена у пробанда. На современном этапе заменой биопсии кожи плода и фетоскопии — методов, сопряженных с повышенным риском выкидыша,— служит анализ волосков хориона на 8-10 неделе беременности или амниоцентез во втором триместре. Использование высокоинформативных эндогенных и фланговых полиморфных маркеров ДНК в кандидатных генах буллезного эпидермолиза, наряду с быстрым скринингом генетических «горячих точек», позволяет осуществлять эффективный генетический скрининг рискованных беременностей.

Успешной явилась предимплантационная диагностика врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ), основанная на сочетании оплодотворения in vitro и пренатальной диагностики. Другой перспективной областью пренатальной диагностики является идентификация и анализ клеток плода в циркулирующей крови матери.

Алгоритм обследования при буллезном эпидермолизе (БЭ)
Алгоритм обследования пациентов с буллезным эпидермолизом (БЭ).
Необходимо собрать полный анамнез (в том числе семейный) и провести системное обследование.
Важные сведения могут быть получены при осмотре; данные лабораторных исследований позволяют выявить анемию и нарушения питания.
Для установления диагноза необходима электронная микроскопия и/или непрямая иммунофлюоресцентная микроскопия.
Анализ ДНК имеет прогностическое значение и помогает в планировании семьи. Терапия носит в основном поддерживающий характер.
Большое значение имеют квалификация персонала, ухаживающего за больным, и инструктаж членов семьи пациента; в лечении внекожных осложнений немаловажным является междисциплинарное сотрудничество.
РДБЭ = рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз; ПКК = плоскоклеточная карцинома.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение врожденого буллезного эпидермолиза (ВБЭ)"

Оглавление темы "Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ).":
  1. Причины и механизмы развития врожденного буллезного эпидермолиза
  2. Классификация врожденного буллезного эпидермолиза
  3. Варианты и клиника простого буллезного эпидермолиза (ПБЭ)
  4. Варианты и клиника пограничного буллезного эпидермолиза (ПгБЭ)
  5. Варианты и клиника дистрофического буллезного эпидермолиза
  6. Симптомы и клиника Киндлер-синдрома
  7. Алгоритм диагностики врожденого буллезного эпидермолиза (ВБЭ)
  8. Современное лечение врожденого буллезного эпидермолиза (ВБЭ)

Ваши замечания и вопросы: