Келоид: причины, механизмы развития, диагностика, лечение

а) История заболевания. 64-летняя темнокожая женщина обратилась к врачу по поводу зуда, возникшего в келоидных рубцах на груди (рис. 1). Горизонтальный келоид сформировался у нее в детстве после повреждения кожи веткой дерева. Вертикальный келоид появился после хирургической операции, выполненной по поводу коронарного шунтирования один год тому назад. Нижнюю порцию этого образования можно назвать гипертрофическим рубцом, поскольку она не распространяется за границы хирургического вмешательства. Пациептка отказалась от хирургического иссечения келоида/гипертрофического рубца, удовлетворившись назначением внутриочаговых инъекций стероидов для уменьшения симптомов и приемом витаминных препаратов.

б) Эпидемиология:

• Наиболее часто келоиды развиваются у лиц с темным цветом кожи. При рандомизированном осмотре примерно у 16% лиц с темной кожей были выявлены келоиды.

• Мужчины и женщины подвержены заболеванию в равной степени, хотя келоиды чаще всего встречаются у молодых взрослых женщин, вероятно потому, что они чаще прокалывают свои уши (рис. 2).

• Пик заболеваемости отмечается у лиц в возрасте 10-20 лет.

в) Этиология и патофизиология:

• Келоиды представляют собой дермальные фиброзные образования, которые являются нарушением процесса нормального заживления раны в спектре фибропролиферативных заболеваний.

• С наибольшей вероятностью келоиды возникают на участках тела, кожа которых подвергается максимальному натяжению, например, в стернальной области (рис. 1 и 3).

• Келоид может сформироваться даже спустя год после травмы, разрастаясь за границы шрама. Ожоги также иногда заживают с образованием келоида на одном из участков повреждения (рис. 4).

• Вероятность развития келоида на месте раны с длительно протекающим воспалением (например, кистозного акне), очень высока.

г) Клинические признаки келоида:

• Некоторые келоиды сопровождаются болезненным зудом или ощущением жжения вокруг рубца.

• Вначале келоиды проявляются эритематозными очагами, лишенными волосяных фолликулов или других желез.

• Очаги могут быть как папулезными, узловатыми, так и крупными туберозными (рис.5).

• Консистенция очагов варьирует от мягкой и тестоватой до твердой и упругой.

• Чаще всего очаги имеют цвет нормальной кожи, но могут стать красновато-коричневыми или голубоватыми, а затем, со временем, бледнеют.

• Келоиды нередко разрастаются далеко за пределы любой небольшой раны, образуя клешневидные тяжи.

• Очаги на шее, ушных раковинах и животе могут иметь основание - ножку.

д) Типичное распределение:

• Передняя грудная стенка, плечи, сгибательные поверхности конечностей, передняя поверхность шеи, мочки ушных раковин и шрамы, пересекающие линии натяжения кожи.

е) Лабораторные исследования. Обычно клиническая картина достаточна ясна и характерна, так что биопсия требуется редко.

ж) Дифференциальная диагностика келоида:

• Гипертрофические рубцы могут походить на келоиды, но они ограничены первоначальным местом травмы.

• Дерматофибромы представляют собой распространенные дермальные узлы, напоминающие пуговицы, и обычно встречаются на конечностях. Такие узлы могут западать, если «защипнуть» окружающую их кожу. Вокруг дерматофибром нередко наблюдается ободок гиперпигментации, кроме того, они меньше возвышаются над поверхностью кожи, чем келоиды.

• Выбухающая дерматофибросаркома является злокачественным вариантом дерматофибромы и обычно имеет вид атрофического очагового поражения, напоминающего рубец, которое увеличиваясь, постепенно развивается в плотное узловое образование неправильной формы. При подозрении на дерматофибросаркому необходима биопсия.

з) Лечение келоида. Пациенты обычно хотят избавиться от келоидов из-за боли и зуда, а также по эстетическим соображениям.

• Для лечения келоидов после акне примерно с равным успехом применялись криохирургия и внутриочаговое введение триамцинолона.

• Данные о применении силиконового геля для лечения гипертрофических и келоидных рубцов опираются на некачественные клинические испытания, результаты которых можно истолковать по-разному. Имеются лишь слабые доказательства в пользу применения силиконового геля в качестве средства профилактики аномального рубцевания.

• Инъекции стероидов внутрь очагов, в частности инъекции триамцинолона ацетонида (10-40 мг/мл), могут уменьшить зуд и размер очагов (рис. 7). При необходимости инъекции повторяются ежемесячно.

• Комбинация криохирургического воздействия и внутриочагового введения триамцинолона заключается в замораживании очага спреем жидкого азота с последующим оттаиванием в течение 10-15 минут. После этого проводится инъекция триамцинолона ацетонида (10-40 мг/мл).

• Келоиды на мочке уха можно лечить кремом имиквимод 5% после тангенциальной эксцизии с обеих сторон мочки. Пациентам следует наносить крем имиквимод 5% на участки эксцизии вечером накануне операции, а затем - ежедневно в течение 6-8 недель после операции. Крем имиквимод 5% лишь временно предотвращает рецидивы парастернальных келоидов после эксцизии6.

• Келоиды на мочках ушей также можно удалять методом тангенциальной эксцизии с последующими инъекциями триамцинолона ацетата (10-40 мг/мл) после достижения гемостаза. Инъекция триамцинолона повторяется через месяц для уменьшения вероятности рецидива.

• Сообщается о новом комбинированном методе лечения келоидов и гипертрофических рубцов с использованием внтуриочаговых инъекций триамцинолона, 5-фторурацила и пульсирующего лазера.

и) Консультирование. Пациенту рекомендуется по возожности избегать травм кожи, не прокалывать уши или другие части тела, не наносить татуировки, а также лечить воспалительные формы акне.

к) Наблюдение. Наблюдение зависит от выбранного метода лечения. Наблюдение после внутриочаговой инъекции стероидов обычно необходимо в течение месяца.

л) Список использованной литературы:
1. Berman В, Perez ОА. Keloid and hypertrophic scar, emedicine.com/derm/topic205.htm. 2007. 8-25-0007. Ref Type: electronic citation.
2. Layton AM,Yip J, Cunliffe WJ. A comparison of intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids. BrJ Dermatol. 1994;130:498-501.
3. O’Brien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD003826. Doi:10.1002/14651858. CD003826.pub2.
4. Patel PJ, Skinner RB, Jr. Experience with keloids after excision and application of 5% imiquimod cream. Dermatol Surg. 2006;32:462.
5. Stashower ME. Successful treatment of earlobe keloids with imiquimod after tangential shave excision. Dermatol Surg. 2006; 32:380-386.
6. Malhotra AK, Gupta S, Khaitan BK, Sharma VK. Imiquimod 5% cream for the prevention of recurrence after excision of presternal keloids. Dermatology. 2007;215:63-65.
7. Asilian A, Darougheh A, Shariati F. New combination of triamcinolone, 5-fluorouracil, and pulsed-dye laser for treatment of keloid and hypertrophic scars. Dermatol Surg. 2006;32:907-915.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Простое лентиго - краткий обзор, эпидемиология, клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2021