Частота реакции трансплантат против хозяина (эпидемиология)

- Острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — серьезное и потенциально угрожающее жизни осложнение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Кожные проявления варьируют от легкой бессимптомной экзантемо-подобной реакции до разрушения ткани кожи по всей толщине, напоминающего токсический эпидермальный некролиз. Поражение печени характеризуется повышением уровня общего билирубина. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, тошнотой/рвотой и секреторной диареей.

- Самый важный фактор риска хронической РТПХ — это наличие острой РТПХ в анамнезе. Традиционно считается, что признаки острой реакции проявляются в первые 100 дней после трансплантации, хронической — в более поздний период; вместе с тем эти «классические» признаки хронической и острой РТПХ могут сочетаться.

- Клинические проявления хронической РТПХ чрезвычайно разнообразны. Вовлечение эпидермиса может напоминать красный плоский лишай, плоский кератоз или псориаз. Склеротические изменения сходны со склеротическим лишаем, очаговой и системной склеродермией или эозинофильным фасциитом.

- Патогенез хронической РТПХ плохо изучен, при этом состоянии возможно поражение практически любых органов. Наиболее часто вовлекаются кожа, слизистые глаз, желудочно-кишечный тракт и легкие. Во многих случаях поражение внутренних органов напоминает определенные аутоиммунные заболевания.

- Оптимальный подход к лечению кожных проявлений РТПХ должен подразумевать информированность о поражении других органов, наличии инфекции и риске рецидива рака. Необходимо тесное сотрудничество с врачом-трансплантологом и мультидисциплинарный подход к лечению.

В мире ежегодно проводится около 50000 трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток в связи с гематоонкологическими заболеваниями и костномозговым синдромом, метаболическими нарушениями и различными вариантами иммунодефицита. При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) могут использоваться аутогенные, сингенные или аллогенные донорские клетки.

При аутогенной трансплантации после проведения подготовительной химиотерапии пациенту вводятся его собственные гемопоэтические стволовые клетки (ГСК). Под сингенной трансплантацией понимается перенос ГСК от одного однояйцевого близнеца другому. Аллогенная трансплантация — это пересадка ГСК от родственного или неродственного донора. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — основная причина осложнений и смертности при аллогенной трансплантации ГСК, не связанных с рецидивами основного заболевания, а также реже — при трансплантации паренхиматозных органов и переливании продуктов крови.

Подходы к трансплантации существенно прогрессировали со времени первой успешной аллогенной трансплантации в 1968 году. В настоящее время во многих центрах трансплантологии основным источником донорских ГСК обычно служит не костный мозг, а периферическая кровь, а отсутствие выраженной супрессии костного мозга реципиента (немиелоаблативная трансплантация) дала шанс пациентам, которые не смогли бы перенести миелоаблативную химиотерапию, включая больных пожилого возраста. Недавно в качестве источника стволовых клеток для трансплантации как у детей, так и у взрослых начали рассматривать пуповинную кровь.

В настоящее время для усиления действия трансплантата на злокачественные клетки через несколько недель или даже месяцев после ТГСК часто вводят дополнительные стволовые клетки—донорские лейкоциты.

Классификация реакции трансплантат против хозяина
Пересмотр классификации острой и хронической РТПХ;
оРТПХ — острая реакция «трансплантант против хозяина»,
хРТПХ — хроническая реакция «трансплантант против хозяина».

Благодаря этим тенденциям в ТГСК, а также поскольку существуют различные факторы риска со стороны как донора, так и реципиента, распространенность РТПХ существенно варьирует. Вместе с тем риск РТПХ во многом определяется степенью несоответствия донора и реципиента по системе HLA. При пересадке от единокровного брата или сестры с полным соответствием по HLA острая РТПХ развивается приблизительно в 40% случаев, в то время как для неродственных ТГСК с высокой степенью расхождения ее частота составляет 80%.

Риск хронической РТПХ также значительно варьирует, и на повышение частоты этого состояния может оказать влияние такой затрудняющий оценку показателя фактор, как улучшение ранней посттрансплантационной выживаемости. Наиболее значимый дополнительный фактор риска хронической РТПХ — острая РТПХ в анамнезе.

Основные факторы риска развития реакции трансплантат против хозяина (РТПХ):
- Несовместимость по HLA.
- Возраст пациента (пожилые > взрослые > дети).
- Донор-женщина (в особенности родившая несколько детей)/реципиент-мужчина.
- Источник стволовых клеток (периферическая кровь > костный мозг > пуповинная кровь).
- Трансплантат с повышенным содержанием Т-лимфоцитов.
- Неродственный донор.
- Инфузии донорских лейкоцитов.
- Прерывание иммуносупрессивной терапии или быстрое снижение дозы иммуносупрессантов.

Часто первым проявлением острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) является поражение кожи (81%), реже — патология со стороны пищеварительной системы (54%) и печени (50%). У большинства пациентов с хронической РТПХ на определенном этапе заболевания также возникают кожные проявления. Риск хронического поражения кожи выше при ТГСК с использованием периферической крови (ПК-ТГСК), нежели костного мозга (КМ-ТГСК). В одном центре приблизительно у 90% пациентов, у которых развилась хроническая РТПХ после ПК-ТГСК, возникли кожные проявления.

В большинстве опубликованных наблюдений частота склеротических и несклеротических форм поражения кожи не отличалась. Хотя склеротическое поражение отмечается реже, чем «лихеноидная» РТПХ и возникает в более поздний период, склеротические изменения, особенно со стороны глубоко лежащих фасций, могут появляться внезапно, при этом «лихеноидное» поражение не обязательно предшествует развитию склеротических проявлений. В одном исследовании с участием 196 пациентов после ТГСК только у 7 (3,6%) больных развились склеротические проявления (в среднем через 2 года после ТГСК).

В обзоре с участием 133 пациентов, проживших не менее 4 месяцев после аллогенной ТГСК, пятилетняя суммарная частота развития РТПХ составила 10,5% (15,5% среди пациентов с хронической РТПХ). В этой серии наблюдений только у 21% пациентов возникновению склероза кожи предшествовали «лихеноидные» изменения. Для сравнения среди пациентов с исходно рефрактерным к лечению заболеванием в Национальном институте здоровья (NIH) у 81 из 110 (74%) пациентов отмечалось поражение кожи, а у 58 из 110 (53%) — склеротические проявления.

Реакция трансплантат против хозяина (РТПХ)
Спектр проявлений острой реакции «трансплантат против хозяина».
Острая кожная РТПХ. Эритематозные пятна на ушных раковинах (А), ладонях (Б) и подошвах — типичный ранний симптом со стороны кожи.
(В) Фолликулярная форма РТПХ. Раннее проявление—поражение перифолликулярных участков кожи.
Г. РТПХ = ассоциированный некролиз. Острая РТПХ с формированием булл и отслойкой кожи после инфузии донорских лейкоцитов по поводу рецидива острого лимфобластного лейкоза через 10 месяцев после аллогенной ТГСК.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины и механизмы развития реакции трансплантат против хозяина"

Оглавление темы "Реакция трансплантат против хозяина (РТПХ).":
  1. Частота реакции трансплантат против хозяина (эпидемиология)
  2. Причины и механизмы развития реакции трансплантат против хозяина
  3. Симптомы и клиника реакции трансплантат против хозяина (РТПХ)
  4. Гистология и патоморфология реакции трансплантат против хозяина (РТПХ)
  5. Анализы при реакции трансплантат против хозяина (РТПХ)
  6. Течение и прогноз реакции трансплантат против хозяина (РТПХ)
  7. Лечение реакции трансплантат против хозяина (РТПХ)
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.