Каковы должны быть действия врача, если у пациента, получающего ИАПФ, появился кашель? Непродуктивный кашель, связанный с приемом ИАПФ, встречается у 5-10% европеоидов и до 50% китайцев. Считается, что кашель обусловлен увеличением образования брадикинина.

Обычно он появляется в течение 1-го месяца приема ИАПФ и исчезает через 1-2 нед. после отмены терапии. В руководствах АСС/АНА прежде всего настоятельно рекомендуется убедиться, что кашель обусловлен именно приемом ИАПФ и не является симптомом какого-либо иного состояния.

Согласно этим рекомендациям, исчезновение кашля после отмены препарата и его возобновление после повторного назначения лечения другим препаратом из этой группы является строгим доказательством того, что причиной кашля является прием ИАПФ. При этом подчеркивается, что пациент должен попытаться возобновить приостановленный прием ИАПФ, так как во многих таких случаях кашель не возобновляется, что заставляет предположить, что совпадение времени появления кашля и начала терапии ИАПФ было случайностью и/или могло быть обусловлено СН.
Пациенты с СН, которые не могут продолжать прием ИАПФ из-за мучительного кашля, должны получать терапию АРА.

Безопасно ли у всех пациентов с сердечной недостаточностью начинать лечение антагонистами альдостерона? Нет. Антагонисты альдостерона нельзя назначать мужчинам с креатинином сыворотки более 2,5 мг/дл и женщинам с креатинином сыворотки более 2 мг/дл, а также пациентам любого пола при уровне калия в сыворотке более 5 мэкв/л, у которых не может быть обеспечено адекватное мониторирование почечной функции и калиемии. Препараты этой группы также не следует назначать пациентам, не получающим другие диуретики.

Как пациентам с сердечной недостаточностью следует назначать бета-адреноблокаторы (БАБ)?

Было доказано, что некоторые представители группы бета-адреноблокаторов (бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат) способствуют уменьшению смертности у больных со сниженной ФВ и симптомами СН. В трех протоколах (CIBISII, COPERNICUS и MERIT-HF) три разных БАБ показали практически одинаковое снижение риска внезапной смерти, смерти от прогрессирования ХСН и частоты госпитализаций больных с ХСН (рекомендации ВНОК и HFSA).

Таким образом, назначение этих препаратов при СН и попытка достичь целевых доз считается рекомендацией класса I. Ниже приводятся рекомендации Американского общества по сердечной недостаточности (HFSA) и других организаций по применению БАБ у пациентов с СН.
- Терапию бета-адреноблокаторами не следует начинать до тех пор, пока у пациента имеются признаки острой декомпенсированной СН.
- Терапию бета-адреноблокаторами следует начинать только при нормоволемии, а также при условии, что пациент получает адекватную поддерживающую дозу диуретиков (если таковые показаны) и ИАПФ (или АРА II).

- Начинать лечение необходимо с малой дозы препарата, которая затем постепенно (не чаще 1 раза в 2 нед.) титруется до целевой, при которой эффективность данного лекарственного средства была доказана в клинических исследованиях. Врач должен стремиться к тому, чтобы достичь целевой дозы за 8-12 нед. от начала лечения и поддерживать дозировку БАБ на уровне максимально переносимой.

- Если при назначении бета-адреноблокаторов или во время титрования дозы отмечается прогрессирование симптоматики СН, то следует скорректировать дозу диуретиков и вазодилататоров, а затем после возвращения симптоматики к исходному уровню продолжить титрование дозы БАБ до целевой.

- Если дальнейшее наращивание дозы бета-адреноблокаторов продолжает вызывать затруднения, можно увеличить титрационный интервал или снизить целевую дозу препарата. Возможно, в таких случаях потребуется консультация специалиста по СН.

- При развитии острой декомпенсации хронической СН начатую ранее терапию бета-адреноблокаторами следует постараться продолжить; при необходимости можно рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата, но резкой отмены БАБ следует избегать. Если доза БАБ была снижена или препарат все же был отменен, то перед выпиской следует постараться возобновить прием БАБ в предыдущей дозе.

Должны ли пациенты с СН получать терапию НПВС? Нет. В соответствии с существующими американскими и европейскими рекомендациями, НПВС могут вызвать задержку натрия и способствовать периферической вазоконстрикции, что становится причиной ослабления эффекта и увеличения токсичности диуретиков и ИАПФ.

- Читать далее "Потребление соли, жидкости сердечной недостаточности (СН). Ограничение"

1. Классификация сердечной недостаточности. Класс, стадия
2. Показания к эндомиокардиальной биопсии при сердечной недостаточности (СН)
3. Лечение сердечной недостаточности (СН). Препараты
4. Побочные эффекты лекарств от сердечной недостаточности (СН). Показания для назначения бета-адреноблокаторов
5. Потребление соли, жидкости сердечной недостаточности (СН). Ограничение
6. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при сердечной недостаточности (СН). Показания
7. Что такое острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН)? Типы
8. Биомаркеры острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН). Критерии риска осложнений
9. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН). Цели, препараты
10. Инвазивный мониторинг острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН). Кардиоренальный синдром