Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при сердечной недостаточности (СН). Показания

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при сердечной недостаточности (СН). Показания

Каковы современные критерии, при наличии которых можно рассмотреть вопрос о кардиоресинхронизационном лечении сердечной недостаточности с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции? Пациенты, которые направляются на такое вмешательство, должны удовлетворять следующим критериям:

- Наличие синусового ритма
- Наличие симптомов тяжелой СН (III—IV ФК по NYHA), несмотря на адекватную медикаментозную терапию
- ФВЛЖ менее 35%
- Продолжительность QRS более 120 мс (особенно при наличии блокады левой ножки пучка Гиса

В каких случаях пациента с сердечной недостаточностью можно считать потенциальным кандидатом для имплантации кардиовертера-дефибриллятора?

В 2008 г. в совместном руководстве АСС/АНА и Общества сердечного ритма (HRS) было сказано, что рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора должны основываться на результатах клинических исследований в этой области. Соответственно этому утверждению сформулировано множество показаний для установки ИКД - на основании функционального класса симптомов, ишемического или неишемического генеза сердечной недостаточности и величины ФВ ЛЖ.

Как известно, сократимость ЛЖ после перенесенного ИМ может существенно улучшиться благодаря спасению жизнеспособного миокарда и оптимальной медикаментозной терапии (включая ИАПФ/АРА и БАБ). Поэтому при рассмотрении вопроса об имплантации ИКД с целью первичной профилактики следует убедиться в том, что пациент получает оптимальную медикаментозную терапию и его ФВ повторно проверена на фоне такого оптимального лечения.

имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Кроме того, вопрос об установке кардиовертера-дефибриллятора можно рассматривать только в том случае, если существует обоснованная уверенность в том, что после предполагаемого вмешательства данный пациент сможет прожить как минимум 1 год с относительно удовлетворительным качеством жизни. Рекомендациями класса I по имплантации ИКД являются:

- Вторичная профилактика (у выживших после остановки кровообращения в результате желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или гемодинамически нестабильной устойчивой желудочковой тахикардии)
- Органическое заболевание сердца в сочетании с устойчивой желудочковой тахикардией (вне зависимости от стабильности гемодинамики на этом фоне)
- Синкопальное состояние неустановленного генеза с гемодинамически значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, индуцированными во время электрофизиологического исследования

- ФВ ЛЖ менее 35% на протяжении как минимум 40 дней после начала ИМ при наличии СН П-Ш ФК (NYHA)
- ФВ ЛЖ менее 30% на протяжении как минимум 40 дней после начала ИМ при наличии СН I ФК (NYHA)
- ФВ ЛЖ менее 35%, несмотря на медикаментозную терапию, - у пациентов с кардиомиопатией неишемической природы при наличии СН П-Ш ФК (NYHA)

- Неустойчивая желудочковая тахикардия, обусловленная перенесенным ИМ, -у пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% и индуцированной во время электрофизиологического исследования фибрилляцией желудочков или устойчивой желудочковой тахикардией.

В руководстве по диагностике и лечению застойной СН ESC (2005) рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора весьма лаконично сгруппированы в три основные группы:
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется с целью улучшения показателей выживаемости пациентов, выживших после остановки кровообращения или имеющих устойчивую желудочковую тахикардию, которая плохо переносится пациентами или ассоциирована со сниженной систолической функцией ЛЖ (рекомендация класса I, уровень доказательности А).
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора с целью снижения риска внезапной смерти целесообразна у некоторых пациентов со сниженной сократимостью ЛЖ (ФВ менее 30-35%) после 40 сут. от начала ИМ, получающих оптимальную медикаментозную терапию, включая ИАПФ, АРА, БАБ и, если это приемлемо, антагонисты альдостерона (рекомендация класса I, уровень доказательности А).
- Вопрос об установке кардиовертера-дефибриллятора (с целью снижения заболеваемости и смертности) в сочетании с бивентрикулярной электрокардиостимуляцией можно рассмотреть у пациентов с сохраняющейся тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA), сниженной сократимостью ЛЖ (ФВ=35% и менее) и увеличением продолжительности QRS до 120 мс и более (рекомендация класса На, уровень доказательности В).

Современная фармакотерапия ХСН включает хорошо изученные группы лекарственных средств, в том числе ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, БАБ, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов альдостерона, вазодилататоры, негликозидные инотропные средства, дез-агреганты и антикоагулянты, а также антиаритмические средства. Однако несмотря на это, при ХСН остается плохой прогноз и высокая частота госпитализаций во всем мире, в том числе и в России.

На сегодняшний день в лечении больных ХСН сложилась весьма парадоксальная ситуация. С одной стороны, мы с сожалением вынуждены признать тот факт, что многие больные с СН по тем или иным причинам не принимают препараты, эффективность которых была доказана в крупных исследованиях и которые рекомендованы в соответствующих руководствах. С другой стороны, предлагаемый в рекомендациях усредненный подход к столь гетерогенному заболеванию, каковым является СН, при всей своей привлекательности никак не может считаться оптимальным. Поэтому медицинская общественность стоит перед дилеммой: с одной стороны, необходимо повышать качество лечения в целом, с другой - стремиться к индивидуализированному подходу к каждому больному.

Последнее обстоятельство напрямую связано с обнаружением в ходе клинических испытаний тех подгрупп больных, у которых отмечается максимальный положительный эффект от того или иного вида лечения.

Из-за наметившейся «засухи» в создании новых лекарственных средств лечения СН внимание медицинской общественности привлекла возможность использования с целью профилактики и лечения СН полиненасыщенных жирных кислот (n-3 ПНЖК), причем предпочтение в последнее время отдается стандартизированным, рецептурным препаратам n-З ПНЖК, которые производятся в соответствии со строгими спецификациями, не предусматривающими наличие каких-либо примесей. Одним из таких препаратов является Омакор, содержащий 90% этиловых эфиров ю-3 ПНЖК -эйкозапентаеновой кислоты и докозагексаеновой кислоты в соотношении 1,2:1.

В исследовании GISSI-HF более чем у 7000 пациентов с ХСН лечение Омакором по сравнению с плацебо привело к снижению общей смертности на 9% (а в выборке пациентов, принимавших исследуемые препараты в соответствии с протоколом, - на 14%) и уменьшению частоты госпитализаций вследствие желудочковых нарушений ритма. Снижение абсолютного риска смерти по любой причине составило 1,8%, а число больных, которых необходимо пролечить Омакором для предупреждения одного случая смерти (NNT), - 56. Абсолютный риск смерти или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам снизился на 2,3% (NNT=44).

При оценке действия Омакора на сократительную функцию миокарда у больных ДКМП было выявлено благоприятное влияние препарата на ремоделирование ЛЖ. Предварительные расчеты показали, что включение Омакора в схему терапии пациентов с ХСН оправданно и с фармакоэкономической точки зрения.

Таким образом, Омакор расширил небольшое количество классов препаратов, способных улучшить прогноз у пациентов с ХСН. Сегодня Омакор включен в обязательный реестр препаратов по лечению СН в России и странах Австралийского региона.

- Читать далее "Что такое острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН)? Типы"

Оглавление темы "Сердечная недостаточность":