Дигоксин обладает узким диапазоном безопасной концентрации (т.е. разница между терапевтической и токсической концентрациями препарата в плазме крови весьма мала). Проявлениями токсического действия препарата могут быть тошнота, рвота, анорексия, диарея, утомляемость, общее недомогание, нарушения зрения (зеленый или желтый ореол вокруг источников света и объектов) и нарушения ритма сердца.

При наличии гипокалиемии токсическое действие дигоксина может проявиться даже при терапевтическом уровне концентрации препарата в плазме. Дозу дигоксина следует уменьшить у пожилых пациентов, у больных с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин) и при сочетании с некоторыми другими лекарственными средствами. Для объективного контроля режима дозирования дигоксина при хроническом приеме его концентрацию в плазме следует проверять через 6-8 ч после приема.

Каковы ЭКГ-проявления дигиталисной интоксикации?

Токсическое действие дигоксина может приводить к появлению различных желудочковых и суправентрикулярных аритмий и нарушений проводимости:
- Синусовая брадикардия
- Остановка синусового узла
- Атриовентрикулярная блокада I или II степени
- Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ-узла
- Пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ-блокадой
- Двунаправленная желудочковая тахикардия (встречается редко, но для дигиталисной интоксикации является типичной аритмией)
- Желудочковая экстрасистолия
- Бигеминия
- Мерцание предсердий с правильным ритмом желудочков или фибрилляция предсердий с редким желудочковым ритмом (встречается часто).

Развитие этих аритмий обусловлено электрофизиологическим действием дигоксина: увеличение концентрации внутриклеточного Са2+ способствует возникновению кальций-индуцированной поздней постдеполяризации и таким образом увеличивает автоматизм клеток миокарда (особенно в области АВ-узла, волокнах Пуркинье и желудочках); избыточное ваготропное действие предрасполагает к возникновению синусовой брадикардии, остановке синусового узла и АВ-блокады. Брадиаритмии и блокады сердца чаще возникают у пациентов, которые помимо дигоксина принимают еще и амиодарон).

Как следует лечить дигиталисную интоксикацию?

Это зависит от тяжести проявлений интоксикации. При наличии только подозрительных симптомов достаточно просто отменить дигоксин. Если доза препарата принята не более 6 ч назад, то прием активированного угля может увеличить гастроинтестинальный клиренс дигоксина. Также необходимо отменить препараты, повышающие уровень дигоксина в плазме (см. вопрос 6), за исключением амиодарона, обладающего большим периодом полувыведения.

Жизненно необходима коррекция гипокалиемии (при жизнеугрожающих аритмиях предпочтительна внутривенная инфузия через крупную вену), однако при наличии АВ-блокады высокой степени следует соблюдать осторожность. Клинически проявляющаяся АВ-блокада может уступить введению атропина или фенитоина (по 100 мг в/в каждые 5 минут до общей дозы 1000 мг вплоть до появления ответа на терапию или побочных эффектов); при отсутствии эффекта вводят Дигибинд (Digibind).

Временную трансвенозную электрокардиостимуляцию проводить не следует. Дигибинд представляет собой Fab-фрагменты иммуноглобулинов к дигоксину, связывает и выводит сердечные гликозиды; применяется при передозировке сердечных гликозидов, отравлениях дигиталисом и олеандром. Этот препарат применяется при развитии угрожающих жизни аритмий и опасности остановки сердца при безуспешности терапии нарушений ритма.

Пациентам с тяжелой брадикардией необходимо назначить Дигибинд, даже в том случае, если у них наблюдался положительный эффект от введения атропина. Для лечения желудочковых аритмий можно использовать лидокаин или фенитоин, однако для купирования потенциально жизнеугрожающих бради- или тахиаритмий следует также использовать Дигибинд. В связи с большим тканевым распределением дигоксина диализ неэффективен.

- Вернуться в оглавление раздела "кардиология"

1. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система при сердечной недостаточности. Почему надо ингибировать-блокировать?
2. Антагонисты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: иАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты альдостерона
3. Показания к назначению ингибиторов АПФ (ИАПФ) при сердечной недостаточности
4. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов при сердечной недостаточности. Показания, эффективность
5. Антагонисты альдостерона при сердечной недостаточности. Показания
6. Нитраты, гидралазин при сердечной недостаточности. Показания, дозы
7. Начальная и поддерживающая терапия при хронической сердечной недостаточности. Когда начинать?
8. Фармакокинетика, механизм действия сердечных гликозидов
9. Эффективность дигоксина. Взаимодействие с другими лекарствами
10. Клиника дигиталисной интоксикации. Лечение