Начальная и поддерживающая терапия при хронической сердечной недостаточности. Когда начинать?

Начальная и поддерживающая терапия при хронической сердечной недостаточности. Когда начинать?

Лечение ИАПФ и препаратами из группы АРА следует начинать с низких доз с последующим постепенным увеличением по мере их переносимости. Как правило, титрование дозы производится путем ее удвоения; при этом следует стремиться к достижению целевых дозировок, для которых в клинических исследованиях было доказано снижение риска сердечно-сосудистых событий.

Если достичь этих значений оказывается невозможным или препараты в такой дозе плохо переносятся пациентом, для лечения необходимо использовать наиболее высокую дозу препарата, которая еще удовлетворительно переносилась больным.

В течение 1-2 нед. после начала лечения, а также при увеличении дозы необходимо тщательно мониторировать уровень АД, функцию почек и содержание калия в сыворотке крови. Особенно тщательно следует наблюдать за состоянием лиц с исходно низким систолическим АД (80-90 мм рт.ст.), сниженным содержанием натрия, пациентов с сахарным диабетом, нарушенной функцией почек, а также тех, кто получает дополнительную терапию препаратами калия.

Начинать лечение и наращивать дозу ИАПФ или АРА не следует или следует с большой осторожностью у больных с уровнем креатинина 3 мг/дл и выше или содержанием калия 5,5 мэкв/л и выше. Другими предостережениями, актуальными при применении ИАПФ и АРА, являются следующие.
- Задержка жидкости может снизить терапевтическую эффективность ИАПФ, а обезвоживание способствует развитию их побочных эффектов. Поэтому для поддержания эуволемического статуса пациент должен получать адекватные дозы диуретиков.
- Резкая отмена ИАПФ может привести к клиническому ухудшению состояния, в связи с чем при отсутствии жизнеугрожающих осложнений (например, отека Квинке) ее следует избегать.
- Применение ИАПФ или АРА в долгосрочной перспективе могут минимизировать или устранить необходимость приема препаратов калия.
- НПВС, применяемые у лиц с СН, могут блокировать позитивное действие ИАПФ и усиливать выраженность их побочных эффектов. Следовательно, назначения НПВС у больных с СН следует избегать.

При лечении антагонистами альдостероновых рецепторов следует помнить, что спиронолактон следует начинать применять с дозы 12,5-25 мг/сут. (или в некоторых случаях - с альтернирующего, не ежедневного приема) и стремиться достичь целевой дозы 25 мг/сут. Стартовая доза эплеренона составляет 25 мг/сут., целевая - 50 мг/сут. Назначения антагонистов альдостероновых рецепторов следует избегать при уровне креатинина сыворотки более 2,5 мг/дл (или при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин), при высоком содержании калия (свыше 5 мэкв/л) или при приеме других калийсберегающих диуретиков.

Через 3-7 дней после начала терапии следует проконтролировать уровень калия и показатели почечной функции; последующий мониторинг диктуется характером почечной функции и водным балансом, однако должен выполняться как минимум 1 раз в месяц на протяжении первых 3 месяцев лечения, а далее - не реже 1 раза в 3 мес.

Прием препаратов калия при начале терапии антагонистами альдостерона, как правило, прекращают; пациента необходимо предупредить о необходимости ограничить применение пищевых продуктов с высоким содержанием калия. Однако в некоторых случаях дополнительный прием препаратов калия может оказаться необходимым. У таких пациентов на время начала терапии антагонистами альдостероновых рецепторов дозу препарата калия следует уменьшить наполовину при условии тщательного мониторирования содержания калия в сыворотке крови.

Следует избегать назначения НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, которые могут ухудшить функцию почек и способствовать гиперкалиемии. Добавление к лечению антагонистами альдостерона ИАПФ и АРА или увеличение их дозы требует тщательного лабораторного мониторинга. При снижении дозы или отмене петлевых диуретиков может потребоваться параллельное снижение дозы или полная отмена антагонистов альдостероновых рецепторов.

Повышение уровня калия сыворотки свыше 5,5 мэкв/л, как правило, делает необходимым прекращение приема или снижение дозы ИАПФ, АРА и антагонистов альдостероновых рецепторов, за исключением тех случаев, когда пациент получает дополнительную терапию препаратами калия, которые в таких случаях должны быть отменены в первую очередь с последующим повторным контролем уровня калия в крови.

При возникновении и прогрессировании почечной дисфункции также следует рассмотреть вопрос об отмене или снижении дозы ИАПФ, АРА и антагонистов альдостерона, если, конечно, другие причины ухудшения функции почек исключены.

С точки зрения потенциального риска развития гиперкалиемии, следует избегать назначения тройной комбинации ИАПФ, АРА и антагонистов альдостероновых рецепторов.

Для каких именно функциональных классов хронической СН, развившейся на фоне систолической дисфункции ЛЖ, была доказана способность ИАПФ уменьшать заболеваемость и смертность? С I по IV ФК по классификации NYHA. ИАПФ - это единственная лекарственная группа, на фоне применения которой снижение заболеваемости и смертности было продемонстрировано у пациентов с хронической систолической СН любого функционального класса, от бессимптомной дисфункции ЛЖ (I ФК по NYHA) до крайне тяжелой клинически выраженной СН (IV ФК по NYHA).

- Читать далее "Фармакокинетика, механизм действия сердечных гликозидов"

Оглавление темы "Лечение сердечной недостаточности":