Осложнения абдомино-перинеальной резекции - клинический случай

У 45-летнего мужчины развилась плоскоклеточная ректальная карцинома чуть выше аноректальной линии. Ему была проведена абдомино-перинеальная резекция опухоли и выведена левая нижняя брюшная колостома. К сожалению, жена оставила его по ряду причин, включая отсутствие сексуального влечения. Он пристрастился к алкоголю, и в последующие годы у него развился цирроз. Его привезли в отделение неотложной помощи с сильным кровотечением из расширенных вен вокруг его колостомы. Был создан экстренный трансъюгулярный внутрипеченочный портокавальный шунт, который остановил кровотечение. Сейчас он успешно проходит реабилитационную программу.

Вывод колостомы был необходим из-за низкого расположения опухоли.

Карцинома ободочной кишки и прямой кишки обычно развивается у пожилых пациентов, но случается, что эта опухоль возникает и в более молодом возрасте. Большинство опухолей развиваются из доброкачественных полипов, в которых происходят злокачественные изменения. По мере роста, опухоль проникает в стенку кишки, а затем метастазирует 8 локальные лимфатические структуры. Опухоль распространяется внутри стенки на несколько сантиметров выше и ниже своего начала, метастазирует в локальные и региональные лимфатические узлы, а затем в группу предаортальных лимфатических узлов. В конечном итоге злокачественные клетки попадают в грудной проток.

В ходе обсуждения объема хирургического вмешательства у пациента, стало ясно, что опухоль располагается чрезвычайно близко к анальному отверстию. Это означало необходимость резекции сфинктеров для полного удаления опухоли. Однако анальный канал не может функционировать без сфинктеров, поскольку пациент не будет в состоянии удерживать фекальные массы. В ходе хирургического вмешательства опухоль была иссечена, включая цепочки локальных лимфатических узлов и жировую клетчатку вокруг опухоли и прямой кишки.

Свободный конец сигмовидной кишки был перемещен через отверстие в передней брюшной стенке. Затем кишку осторожно прикрепили швами к передней брюшной стенке так, чтобы можно было расположить мешок для сбора фекалий. Это и есть колостома.

Осложнения абдомино-перинеальной резекции - клинический случай
Положение трансъюгулярного внутрипеченочного порткавального шунта-стента. Рентгенография
Осложнения абдомино-перинеальной резекции - клинический случай
Функционирующий трансъюгулярный внутрипеченочный портокавальный шунт. Флебография

Несмотря на обычную немедленную негативную реакцию по поводу наличия калоприемника на передней брюшной стенке, большинство пациентов очень хорошо восстанавливается, особенно если они были излечены от рака.

Тазовые нервы этого пациента были повреждены. Радикальное хирургическое вмешательство нанесло урон целостности тазовых парасимпатических нервов, от функционирования которых зависит эрекция полового члена. К сожалению, после операции пациент не получил доходчивого объяснения по этому поводу, что в некоторой степени способствовало разладу его семейных отношений. При любой радикальной хирургии в области таза нервы, которые направляются к пенису или клитору, могут быть повреждены, что не способствует нормальной сексуальной функции.

У этого пациента развилось кровотечение из варикознорасширенных вен желудка.

Поскольку у него возникла серьезная проблема с алкоголем, в печени стал развиваться цирроз, и соответственно, нормальная архитектоника печени была повреждена. Это, в свою очередь, повышало давление крови в воротной вене (портальная гипертензия).

У пациентов с портальной гипертензией развиваются небольшие анастомозы между венами портальной системы и венами большого круга кровообращения. Эти портока-вальные анастомозы обычно не имеют большого значения; Однако в области желудочно-пищеводного соединения они лежат в подслизистой и слизистой оболочках и могут быть легко травмированы. Профузные кровотечения могут возникать даже из-за незначительной травмы, а вследствие кровопотери может наступить смерть. Эти варикозно-расширенные вены требуют неотложного лечения, которое включает инъекции склерозирующих веществ, бандаж и даже хирургическое лигирование.

Важность большинства других портокавальных анастомозов относительно невелика. У пациентов с колостомами могут развиваться небольшие вены, соединяющие вены толстой кишки (впадающие в портальную систему) и кожные вены на передней брюшной стенке (являющиеся притоками вен большого круга кровообращения). Если эти вены расширяются вследствие портальной гипертензии, они могут быть травмированы, когда фекалии проходят через колостому. При их повреждении может развиваться профузное кровотечение.

Была проведена процедура снижения давления в системе воротной вены печени.

Для данного пациента рассматривались несколько хирургических операций, направленных на снижение давления в воротной вене печени. К таковым относились соединение воротной вены с нижней полой веной (пор-токавальный шунт) и соединение селезеночной вены с почечной веной (спленоренальный шунт). Однако эти операции требуют большого абдоминального разреза и чрезвычайно сложны. В качестве альтернативы было решено создать трансъюгулярный внутрипеченочный портокавальный шунт.

Создание трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунта является относительно новой методикой, которая может применяться под местной анестезией. Используется доступ через правую внутреннюю яремную вену, в которую вводится длинная игла. Затем иглу проводят через верхнюю полую вену и правое предсердие, а оттуда в нижнюю полую вену. Правую печеночную вену канюлируют и с помощью специальных направляющих проводников иглу проводят через печеночную ткань непосредственно в правую ветвь воротной вены печени. Маленький баллон пропускается вместе с проводником через печеночную ткань и надувается воздухом. После удаления баллона металлический стент (гибкая металлическая трубка) помещается поперек этого тракта в печени, удерживая его в открытом состоянии. Кровь теперь свободно течет из воротной вены в правую печеночную вену, создавая портокавальный шунт.

В результате этой процедуры давление в портальной системе пациента стало ниже и аналогично давлению в венах большого круга кровообращения, что уменьшило вероятность кровотечения из портокавальных анастомозов (находящихся рядом с колостомой).

Видео урок для зубрешки топография, значение порто-кавальных и кава-кавальных анастамозов

- Читать далее "Карцинома головки поджелудочной железы - клинический случай"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2021

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.