Инфаркт миокарда - клинический случай

Мужчина, 65 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на отдышку и сильные боли посередине груди, иррадиирущие в шею и в левую руку. Мужчина имеет избыточный вес и является злостным курильщиком.

При осмотре кожные покровы пациента землистого цвета, отмечено обильное потоотделение. Артериальное давление 74/40 мм рт. ст. (норма — 120/80 мм рт. ст.). Пациенту была сделана электрокардиограмма (ЭКГ), показавшая наличие переднего инфаркта миокарда. Проведенная экстренная эхокардиография выявила снижение функции левого желудочка. На ангиограмме сосудов сердца визуализируется облитеррированный сосуд (рис. А, Б). Другим методом оценки состояния коронарного кровотока является КТ с проекцией максимальной интенсивности (MIP) (рис. А, Б).

Больному была успешно проведена неотложная операция по аортокоронарному шунтированию. Сейчас он похудел, перестал курить и регулярно занимается спортом.

Гибель кардиомиоцитов при инфаркте миокарда стимулирует волокна болевой чувствительности (висцеральные афферентные волокна). Эти волокна идут вместе с симпатическими волокнами, иннервирующими сердце, и входят в сегменты спинного мозга с Т1 по Т4. На этом же уровне в спинной мозг в составе задних корешков входят соматические афферентные волокна спинномозговых нервов Т1-Т4. Афферентные волокна обоих типов (висцеральные и соматические) образуют синапсы на вставочных нейронах, которые, в свою очередь, вступают в контакт со следующими нейронами, аксоны которых направляются по спинному мозгу в головной, доходя до соматосенсорных зон, отвечающих уровням Т1-Т4.

В этом случае головной мозг не может четко различить потоки висцеральной и соматической чувствительности, поэтому боль ощущается скорее в участке сомы, чем в органе (сердце; рис. В).

Одышка у больного возникла из-за значительного снижения функции левого желудочка.

Нарушение работы левого желудочка приводит к двум эффектам.

- Во-первых, падает сила сокращения, что вызывает уменьшение количества выбрасываемой крови, в результате чего происходит снижение артериального давления.

- Левое предсердие вынуждено работать интенсивнее, чтобы заполнить плохо работающий желудочек. Его усиленная работа приводит к повышению давления в предсердии и, как следствие, к гипертензии в легочных венах и венулах малого круга. Высокое давление в венулах малого круга стимулирует выход жидкости из капилляров в легочную ткань, а затем и в альвеолы. Такое состояние называется отеком легких и приводит к значительному снижению газообмена. Результатом чего и является одышка.

Как видно на рисунке выше, у пациента визуализируется облитерация левой венечной артерии.

Необходимо четко знать, какая из венечных артерий перекрыта.

- Левая венечная артерия участвует в кровоснабжении большей части левой половины сердца. Этот сосуд, длиной 2 см, делится на огибающую ветвь, лежащую в венечной борозде между предсердием и желудочком, и переднюю межжелудочковую ветвь или, как часто ее называют, переднюю нисходящую артерию.

- При вовлечении в патологический процесс и закрытии просвета правой венечной артерии наблюдается аритмия, так как синусно-предсердный и атриовентрикулярный узлы получают кровоснабжение преимущественно из правой венечной артерии.

При обращении пациента за медицинской помощью были проведены исследования, направленные на определение функционального состояния миокарда (ЭКГ, эхокардиография и ангиография). Во время первичного осмотра пациента врач обязан произвести оценку функционального состояния миокарда.

После получения клинического анамнеза и проведенного физикального обследования приступают к проведению дифференциальной диагностики причин нарушения работы сердца. Объективную оценку состояния миокарда и клапанного аппарата сердца можно получить применяя следующие методы.

- ЭКГ (электрокардиография) — серия графиков электрических потенциалов, полученных относительно осей сердца, позволяющих оценить ритм и частоту сердечных сокращений, а также выявить дефект проводимости. Кроме того, они указывает на общее функциональное состояние правой и левой половины сердца и места возможных дисфункций. Специфические изменения на ЭКГ отмечаются именно в тех участках сердца, которые были вовлечены в инфаркт миокарда. Например, окклюзия правой венечной артерии приводит к инфаркту в той области миокарда, который она кровоснабжает, что соответствует нижним отделам сердца. Поэтому такой вид инфаркта называют нижним инфарктом миокарда. В этом случае изменения ЭКГ наблюдаются в отведениях, отвечающих за нижний отдел миокарда (отведения II, III и aVF).

- Рентгенограмма груди дает представление о размерах сердца и его камер. Внимательный осмотр легких на снимке позволит выявить избыточную жидкость (отек легких), образующуюся вследствие недостаточности левого желудочка, которая может привести к выраженной дыхательной недостаточности и смерти, несмотря на своевременное лечение.

- Анализ крови позволяет выявить ферменты, поступающие в кровь при инфаркте миокарда: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК), аспартаттрансаминаза (ACT). Наличие таких ферментов легко определяют в клинической лаборатории, а данные используют при постановки диагноза инфаркта миокарда на ранней стадии. Позже могут определяться и другие специфические ферменты, так называемые изоферменты (креатинкиназа МВ).

К более современным тестам относится оценка количества содержания в крови тропонина (специфического компонента клеток миокарда), высвобождающегося в результате некроза кардиомиоцитов при инфаркте миокарда.

- Нагрузочный тест проводят под контролем ЭКГ, пациенту задают физическую нагрузку на беговой дорожке (тредмил). В результате исследования могут быть выявлены участки ишемии, связанные со снижением кровотока, и, таким образом, определена локализация сосудистой аномалии.

- Радиоизотопные исследования. Таллий (радиоактивный элемент) и его соединения являются аналогами соединений калия. Они применяются для определения участков коронарной ишемии. Так, при введении этих веществ пациенту дефект их накопления в миокарде указывает на то, что произошел некроз миокарда.

- Коронарная ангиография. В этом случае тонкий артериальный катетер вводят через бедренную артерию и далее продвигают через аорту к устью венечных артерий. Затем для визуализации венечных артерий и их основных ветвей вводят рентгеноконтрастное вещество. В случае обнаружения участка сужения (стеноза) просвета этих сосудов может быть произведена ангиопластика. При ангиопластике тонкий баллон вводят в место сужения, раздувают его, тем самым восстанавливают просвет сосуда, предотвращая дальнейшее развитие ишемии и, как следствие, инфаркта миокарда.

- Читать далее "Сломанный кардиостимулятор - клинический случай"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.5.2021