Механизм развития (патогенез) дивертикулов толстой кишки

Механизм развития (патогенез) дивертикулов толстой кишки

Дивертикул — это выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки. Такие дивертикулы толстой кишки редко наблюдаются у лиц в возрасте до 30 лет, однако у лиц старше 60 лет в западных странах распространенность дивертикулов приближается к 50%. Дивертикулы обычно множественные — такое состояние обозначают термином «дивертикулез». Это заболевание значительно реже наблюдается в Японии и развивающихся тропических странах, вероятно вследствие различий в диете.

а) Патогенез. Дивертикулы толстой кишки являются результатом особенностей строения мышечного слоя стенки толстой кишки, а также высокого давления в просвете сигмовидной кишки. Нервы, ветви ректальных артерий и их соединительнотканные оболочки прободают внутренний циркулярный мышечный слой, приводя к образованию участков неоднородности и истончения.

В других отделах толстой кишки участки истончения усилены наружным продольным слоем мышечной оболочки (этот слой образован всего тремя лентами ободочной кишки, а не охватывает всю стенку целиком). Повышенное давление в просвете сигмовидной кишки обусловлено чрезмерными перистальтическими сокращениями со спастической секвестрацией сегментов кишки и может еще больше возрастать при диете, бедной пищевыми волокнами, снижающей объем каловых масс, особенно в сигмовидной кишке.

б) Морфология. Анатомически дивертикулы толстой кишки представляют собой мелкие колбообразные выпячивания, обычно размером 0,5-1,0 см, равномерно распределенные вдоль кишки. Чаще всего дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке, но в тяжелых случаях процесс имеет более распространенный характер. Поскольку дивертикулы сжимаются и легко освобождаются от каловых масс, а также часто окружены жировыми подвесками со стороны серозной оболочки, дивертикулы можно не заметить при осмотре кишки со стороны брюшной полости.

Стенка дивертикула толстой кишки истончена и состоит из уплощенной или атрофированной слизистой оболочки, тонкого подслизистого слоя и истонченного мышечного слоя (чаще он отсутствует). Часто в пораженном сегменте кишки определяется гипертрофия циркулярного слоя мышечной оболочки. Обструкция дивертикула приводит к воспалению — дивертикулиту или перидивертикулиту. Поскольку основу стенки дивертикула составляют только мышечная пластинка слизистой оболочки и тонкий слой субсерозной жировой ткани, воспаление и повышенное давление в просвете обтурированного дивертикула может привести к его перфорации.

Дивертикулит может вызвать сегментарный дивертикул-ассоциированный колит, фиброзное утолщение стенки толстой кишки и прилегающих тканей или образование стриктуры. Следствием перфорации могут стать околотолстокишечный абсцесс, свищевые ходы и иногда перитонит.

в) Клинические признаки. У большинства лиц заболевание остается бессимптомным на протяжении всей жизни, а патологические изменения обнаруживаются случайно. В 20% наблюдений начало заболевания характеризуется неспецифическими симптомами в виде периодических спазмов, длительного дискомфорта в нижних отделах живота, запоров, метеоризма и ощущения неполного опорожнения прямой кишки.

Иногда у пациентов чередуются запоры и диарея, причем последняя может сопровождаться минимальной хронической либо перемежающейся кровопотерей или массивным кровотечением (в очень редких случаях). Результаты исследований показали, что на ранних стадиях развития дивертикулы могут регрессировать или, что бывает чаще, становиться более многочисленными и выраженными. Остается неясным, может ли диета, богатая пищевыми волокнами, предотвратить прогрессирование заболевания или защитить от него, но установлено, что диета, обогащенная пищевыми волокнами, ослабляет симптомы заболевания.

Дивертикулит чаще всего разрешается самостоятельно, и относительно немногим пациентам нужно хирургическое вмешательство.

а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы видны заполненные барием мешочки (показано большой белой стрелкой) и кольцевидные тени (открытые стрелки).
В боковой проекции дивертикулы выдаются за контуры просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б, в - Дивертикул в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за пределы контура продольной оси просвета кишки (б). Два других дивертикула заметны в виде кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).
Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур просвета кишки. Также видны два других дивертикула с узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Колоноскопическая картина дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.
д - Утолщение циркулярных мышц и дивертикулез. Стенка проксимальной части сигмовидной кишки утолщена и имеет волнообразный вид (показано короткими стрелками).
Перед этим утолщением видны несколько дивертикулов (длинные стрелки). Компьютерная томография.
е - Мешковидные образования в стенке кишки при склеродермии. Рубцевание и атрофия мышечного слоя стенки поперечно-ободочной кишки обусловливают образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
Их отличие от дивертикулов на других изображениях состоит в том, что дивертикулы меньше размером и имеют узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование. Дивертикулез сигмовидной кишки

Дивертикулез сигмовидной кишки:
(А) Равномерно распределенные дивертикулы, заполненные каловыми массами.
(Б) На разрезе кишки видно выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечной стенки.
(В) Дивертикул сигмовидной кишки.
При малом увеличении видно выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя через мышечный слой стенки.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) полипов желудочно-кишечного тракта"

Оглавление темы "Патогенез болезней кишечника":