Механизм развития (патогенез) аденомы толстой кишки

Механизм развития (патогенез) аденомы толстой кишки

Любые опухолевые образования в ЖКТ (карциноидные и стромальные опухоли, лимфомы и даже метастазы опухолей других органов) могут иметь форму полипа. Самыми частыми и клинически важными опухолевыми полипами являются аденомы толстой кишки, которые представляют собой доброкачественные полипы, но могут быть предшественниками большинства аденокарцином толстой кишки.

Аденомы — это внутриэпителиальные опухоли, варьирующие от маленьких полипов на ножке до крупных плоских образований. Аденомы имеют 50% жителей западных стран старше 50 лет. Аденомы одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин. Эти полипы являются предшественниками рака толстой кишки, поэтому согласно клиническим рекомендациям все взрослое население США начиная с 50-летнего возраста подвергается контрольной колоноскопии.

При наличии рака толстой кишки в семейном анамнезе высок риск развития опухоли в молодом возрасте, поэтому контрольную колоноскопию у членов этих семей обычно проводят как минимум на 10 лет раньше, чем возраст самого молодого члена семьи, у которого было диагностировано это заболевание. Аденомы реже наблюдаются в азиатских странах, но частота аденом в этих популяциях ежегодно возрастает параллельно увеличению частоты аденокарциномы толстой кишки, прежде всего за счет все более широкого распространения западного стиля жизни и рациона питания.

По определению аденомы толстой кишки характеризуются дисплазией эпителия. Частота аденом толстой кишки коррелирует с частотой аденокарцином толстой кишки, при этом локализация и распределение аденом и аденокарцином в толстой кишке сходна. Результаты обширных исследований показывают, что регулярная контрольная колоноскопия и удаление полипов снижают заболеваемость аденокарциномой толстой кишки. Несмотря на такую четкую взаимосвязь, важно подчеркнуть, что большинство аденом не прогрессируют в аденокарциному.

В настоящее время инструментальных методов исследования, позволяющих отличать аденомы, подверженные злокачественной трансформации, нет. В большинстве случаев аденомы бессимптомны, за исключением крупных, которые вызывают скрытое кровотечение и анемию, и редких ворсинчатых аденом, приводящих к гипопротеинемии и гипокалиемии вследствие секреции большого количества белка и калия.

Аденомы толстой кишки:
(А) Аденома на ножке (колоноскопия).
(Б) Аденома с бархатистой поверхностью.
(В) Тубулярная аденома на ножке (малое увеличение).

Морфология. Размер типичных аденом варьирует от 0,3 до 10 см в диаметре. Они могут иметь ножку или быть плоскими (на широком основании). Поверхность образований обоих типов по текстуре напоминает бархат или малину вследствие патологического роста эпителия. Цитологическими признаками дисплазии эпителия являются гиперхро-мия ядер, их удлинение и псевдостратификация. Эти изменения лучше всего различимы в поверхностных участках аденомы и часто сопровождаются наличием крупных ядрышек, эозинофилией цитоплазмы и уменьшением количества бокаловидных клеток.

Эпителий теряет способность к созреванию по мере миграции клеток из глубоких отделов крипт к поверхности (феномен отсутствия поверхностного созревания). Ножка аденомы состоит из соединительной и гладкомышечной тканей, содержащих хорошо выраженные сосуды, исходящие из подслизистого слоя. Ножка обычно покрыта неизмененным эпителием, но иногда он может быть диспластическим.

В зависимости от строения аденомы делят на тубулярные, тубуло-ворсинчатые и ворсинчатые, однако такое деление имеет ограниченное клиническое значение. Тубулярные аденомы обычно имеют вид мелких полипов на ножке, состоящих из небольших округлых желез. Напротив, ворсинчатые аденомы, часто крупные и плоские, представляют собой многочисленные тонкие выросты. Тубуловорсинчатые аденомы имеют как тубулярную, так и ворсинчатую структуры.

Ворсинчатые аденомы гораздо чаще, чем тубулярные, содержат очаги инвазии, но сам по себе ворсинчатый тип не повышает риск развития рака (при небольших размерах аденомы).

Плоские зубчатые аденомы гистологически во многом сходны с гиперпластическими полипами, но обычно локализуются в проксимальном отделе ободочной кишки. Несмотря на наличие злокачественного потенциала, плоские зубчатые аденомы лишены типичных гистологических признаков дисплазии, которые присутствуют в других аденомах. Гистологическими критериями плоских зубчатых аденом являются зубчатая структура как поверхностных, так и глубоких отделов крипт, боковой рост и ветвление крипт, а также расширение глубоких отделов крипт (в гиперпластических полипах зубчатое строение имеют только поверхностные отделы крипт).

Внутрислизистая карцинома развивается в том случае, когда диспластические эпителиальные клетки проникают через базальную мембрану в собственную или мышечную пластинку слизистой оболочки. Поскольку в слизистой оболочке толстой кишки отсутствуют лимфатические сосуды, внутрислизистая карцинома обладает очень низким метастатическим потенциалом, поэтому тотальная полипэктомия является эффективным методом лечения.

При инвазии за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, включая подслизистый слой в ножке полипа, опухоль расценивают как инвазивную, которая характеризуется повышенным риском распространения в другие участки. В таких случаях при планировании хирургического вмешательства следует учитывать несколько факторов: степень гистологической дифференцировки инвазивного компонента, наличие сосудистой или лимфатической инвазии и минимальное расстояние от инвазивного компонента до края резекции.

Большинство аденом толстой кишки — доброкачественные образования, но некоторые из них к моменту обнаружения уже могут трансформироваться в инвазивную злокачественную опухоль. Самой важной характеристикой, влияющей на риск малигнизации, является размер образования. Например, рак очень редко развивается в аденомах диаметром менее 1 см, а по данным некоторых исследований 40% аденом диаметром более 4 см содержат очаги малигнизации. Фактором риска развития злокачественной опухоли в полипах (но не в других полипах у того же пациента) также является дисплазия высокой степени.

Гистологические признаки аденом толстой кишки:
(А) Тубулярная аденома с гладкой поверхностью и округлыми железами.
В аденомах иногда присутствуют признаки активного воспаления.
В представленном наблюдении в нижней части снимка видны расширенные крипты с признаками разрыва.
(Б) Ворсинчатая аденома. Длинные тонкие выросты напоминают ворсины тонкой кишки.
(В) Дисплазия эпителия (вверху) с увеличенным ядерно-цитоплазматическим соотношением,
гиперхромными и вытянутыми ядрами и псевдостратификацией ядер. Сравните с неизмененным эпителием внизу снимка.
(Г) Плоская зубчатая аденома выстлана бокаловидными клетками без цитологических признаков дисплазии.
Это образование отличается от гиперпластического полипа тем,
что пролиферация и нарушение отторжения эпителия наблюдаются также в глубоких отделах крипт с формированием боковых выростов и расширений. Аденома с внутрислизистой карциномой

Аденома с внутрислизистой карциномой:
(А) Криброзные железистые структуры находятся в собственной пластинке, но не выходят за пределы базальной мембраны.
(Б) Инвазивная аденокарцинома (слева) под ворсинчатой аденомой (справа).
Отмечается десмопластическая реакция стромы на инвазию. Аденоматозный полип толстой кишки

а - Схема строения различных типов аденоматозных полипов толстой кишки
б - Тубулярная аденома размером 6 мм, похожая на шляпу «котелок». Верхушка полипа, обозначенная неровной линией (белая стрелка) — верхняя часть «шляпы».
Вторая неровная линия (черные стрелки) обозначает место, откуда растет ножка полипа в слизистой оболочке — «поля шляпы». Клизма с барием, двойное контрастирование.
в - Тубулярно-ворсинчатая аденома. Верхушка полипа мелкоузловая (показана толстой стрелкой), контур ножки (тонкая стрелка) полипа белого цвета. Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Ворсинчатая аденома прямой кишки. Гладкую слизистую оболочку прямой кишки прерывают полигональные узелки опухоли (показано белыми стрелками).
Плоский характер поражения установлен по отсутствию изменения контура прямой кишки (вид сбоку). Клизма с барием, двойное контрастирование.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) наследственного аденоматозного полипоза"

Оглавление темы "Патогенез опухолей кишечника":