Тактика обследования и лечения лихорадящих детей этого возраста такая же, как для детей первых 2 мес жизни, и тоже опирается на рочестерские критерии. Ведение этих детей вызывает меньше беспокойства у врачей, и если состояние ребенка удовлетворительное, его часто оставляют дома и не назначают антибиотики. Независимо от выбранной тактики настоятельно рекомендуется сделать посевы мочи и крови и внимательно наблюдать за ребенком.

У детей старше 3 мес вероятность инфекции, обусловленной интранатальным заражением, невелика. Кроме того, к этому возрасту иммунная система становится более зрелой, а поведение и реакции ребенка — более показательными, поэтому и родители, и врачи предпочитают понаблюдать за ребенком, прежде чем что-то предпринимать.

У детей в возрасте от 3 мес до 3 лет чаще, чем у более старших, встречается криптогенная бактериемия — подтвержденное посевом наличие бактерий в крови на фоне лихорадки, но без признаков сепсиса и очаговой инфекции (за исключением среднего отита). Исследования показали, что вероятность бактериемии увеличивается с повышением температуры тела: при лихорадке 39°С и выше частота бактериемии у детей этого возраста составляет около 3—5%.

До начала 1980-х гг. криптогенная бактериемия в 50% случаев была вызвана Streptococcus pneumoniae, в 25% — Haemophilus influenzae типа В, в 7% — Salmonella spp. и в 6% — Neisseria meningitidis. В этиологии менингита картина была другой: около 50% случаев было вызвано Haemophilus influenzae типа В. С внедрением в 1990 г. вакцинации грудных детей против Haemophilus influenzae типа В эпидемиология бактериемии и ее осложнений коренным образом изменилась: доля Haemophilus influenzae типа В среди возбудителей тяжелых инфекций значительно упала, и сегодня более 85% случаев криптогенной бактериемии вызвано Streptococcus pneumoniae.

Бактериемия опасна тяжелыми, угрожающими жизни осложнениями, в том числе менингитом, пневмонией, остеомиелитом, гнойным артритом, флегмонами, перикардитом, сепсисом и шоком. Частота вторичного менингита при криптогенной бактериемии, вызванной Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа В и Neisseria meningitidis, составляет 2, 15 и 50% соответственно. Тактика лечения лихорадящих детей в возрасте от 3 мес до 3 лет в большинстве случаев определяется именно риском тяжелых осложнений бактериемии.

Выявить все случаи бактериемии только по клинической картине невозможно. Применение шкалы оценки острых заболеваний, разработанной Мак-Карти и соавторами, помогает выявить только тяжелые заболевания с чувствительностью 74% и специфичностью 75%. Исследования показали, что эффективность жаропонижающих средств не позволяет с уверенностью исключить бактериемию. Как и у детей первых месяцев жизни, в более старшем возрасте признаки интоксикации служат показанием к госпитализации и антимикробной терапии.

Среди отдельных лабораторных показателей в отношении риска бактериемии наиболее информативно общее количество лейкоцитов. Крупный метаанализ, включавший лихорадящих детей в возрасте от 3 мес до 3 лет без местных симптомов инфекции, показал, что при повышении общего количества лейкоцитов до 15 000 1/мкл и выше риск бактериемии возрастает в 5 раз.

При малейшем подозрении на бактериемию нужно сделать посев крови, особенно если планируется эмпирическая антибактериальная терапия. Многие специалисты проводят посев крови, если у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет температура тела превышает 39,0°С, нет признаков очаговой инфекции и общее число лейкоцитов превышает 15 000 1/мкл.

При подозрении на менингит проводят люмбальную пункцию, определяют в СМЖ число лейкоцитов, уровни белка и глюкозы и делают посев СМЖ. За лихорадкой без признаков очаговой инфекции у 7% мальчиков первого полугодия жизни и у 8% девочек первого года жизни скрываются инфекции мочевых путей. Отсутствия лейкоцитов при микроскопии мочевого осадка недостаточно для исключения инфекций мочевых путей у детей этого возраста, поэтому необходим посев мочи, полученной с помощью надлобковой пункции или катетеризации мочевого пузыря.

Рентгенография грудной клетки показана только при признаках респираторной инфекции — кашле, тахипноэ или хрипах в легких. Посев кала показан при поносе с примесью крови или слизи или если микроскопия мазка кала при большом увеличении выявляет более 5 лейкоцитов в поле зрения.

- Читать далее "Лечение лихорадки у детей дошкольного и ясельного возраста"