Общепринятого алгоритма обследования и лечения лихорадящих детей первых месяцев жизни нет. Обычно начинают с оценки общего состояния ребенка. Однако даже опираясь на объективные показатели, многие опытные врачи оценивали состояние детей, у которых впоследствии была обнаружена системная бактериальная инфекция, как удовлетворительное (до 67% случаев в одном исследовании).

Дело осложняется еще и отсутствием такого лабораторного исследования или группы исследований, которые могли бы с уверенностью исключить системную бактериальную инфекцию у грудного ребенка.

До недавних пор стандартный план обследования при лихорадке без местных симптомов у ребенка первых месяцев жизни включал общий анализ крови, анализ мочи, рентгенографию грудной клетки и посев крови, мочи и СМЖ на среды для бактерий, после чего ребенка госпитализировали и назначали антибиотики парентерально не менее чем на 48 ч При этом лечение получал каждый лихорадящий ребенок, независимо от того, была у него на самом деле бактериальная инфекция или нет.
Такой тактики до сих пор придерживаются некоторые университетские клиники.

В конце 1980-хгг. были разработаны рочестерские критерии, с помощью которых можно выявить детей с низким риском системной бактериальной инфекции, не нуждающихся в госпитализации и парентеральном введении антимикробных средств. В крупном проспективном исследовании, включавшем детей первых двух месяцев жизни, рочестерские критерии показали предсказательную ценность отрицательного результата 99,1% (95% доверительный интервал 97,6—99,7%).

Рочестерские критерии можно применять после того, как проведены обязательные исследования: собран подробный анамнез, проведены тщательное физикальное исследование, общий анализ крови, анализ мочи и посев крови и мочи.

Лабораторные исследования, включенные в рочестерские критерии, доступны в амбулаторных условиях, и обычно их результаты можно получить быстро. Некоторые специалисты используют еще один критерий низкого риска — отношение числа палочкоядерных нейтрофилов к общему числу нейтрофилов менее 0,2. Исследование СМЖ не включено в рочестерские критерии, и менингит не был обнаружен ни у одного из 750 детей с низким риском по рочестерским критериям, включенных в проспективное исследование.

Однако некоторые специалисты по-прежнему рекомендуют исследование СМЖ всем лихорадящим детям первых двух месяцев жизни. Пока публиковались данные о том, насколько велик риск пропустить бактериальный менингит в тех случаях, когда посев СМЖ не проводится. В то же время недавние исследования показывают, что 50% инфекций мочевых путей могут остаться незамеченными, если полагаться только на анализ мочи. Поэтому у всех лихорадящих детей первых 2 мес жизни нужно делать посев мочи, полученной с помощью пункции или катетеризации мочевого пузыря.

У детей с низким риском системных бактериальных инфекций рентгенография грудной клетки больше не входит в обязательный набор исследований. У детей первых двух-трех месяцев жизни более 90% пневмоний вызвано вирусами, а у большинства детей с бактериальной пневмонией их общее состояние и лабораторные данные не позволяют отнести их к группе низкого риска. Пневмония у детей первых месяцев жизни — опасное заболевание, и, разумеется, если есть симптомы поражения дыхательной системы, например стойкая одышка, шумное дыхание, цианоз, хрипы в легких, то критерии низкого риска к ребенку неприменимы и рентгенографию грудной клетки выполняют.

Решение о госпитализации принимают, исходя из признаков дыхательной недостаточности, требующих наблюдения и поддерживающего лечения (ингаляций кислорода, мониторинга ЭКГ, гемодинамики и дыхания, инфузионной терапии и парентеральной антибиотикотерапии), возможности обеспечить надежный уход за ребенком дома, а также возможности связаться с врачом и быстро доставить ребенка в больницу, если его состояние ухудшится.

Важно отметить, что рочестерские критерии применимы только к детям в удовлетворительном состоянии. Поскольку оценка состояния субъективна, у всех грудных детей с признаками интоксикации (сонливость, бледность, выраженные тахипноэ или брадипноэ, цианоз) нужно исключать сепсис и исследовать СМЖ (глюкоза, белок, число лейкоцитов) и делать посевы крови, СМЖ и мочи на среды для бактерий.

Ребенка нужно госпитализировать и назначить антибиотики парентерально (цефалоспорины третьего поколения, например цефтриаксон или цефотаксим, в сочетании с ампициллином, на случай если вобудителем окажется Listeria monocytogenes). В районах, где листериоз встречается редко, ребенку с нормальным анализом СМЖ достаточно назначить цефалоспорины третьего поколения. Еще раз подчеркнем что у детей первых 2 мес жизни с симптомами интоксикации рочестерские критерии низкого риска системных бактериальных инфекций применять нельзя.

- Читать далее "Лечение лихорадки у детей. Методы терапии лихорадящих детей"