Единый подход к лечению лихорадящих детей первых месяцев жизни не разработан. Существуют лишь общие рекомендации, а в каждом отдельном случае врачу предоставляется самому выбрать, как лечить больного, опираясь на свой клинический опыт, пожелания родителей ребенка и возможность обеспечить надежный уход и наблюдение на дому. Накапливается все больше данных против госпитализации и антимикробной терапии у детей с низким риском системных бактериальных инфекций по рочестерским критериям. При этом удается избежать не только затрат на стационарное лечение, но и возможных осложнений, связанных с госпитализацией и парентеральным введением препаратов.

Если данные анамнеза, физикального исследования, общего анализа крови и анализа мочи соответствуют рочестерским критериям, а результаты посевов мочи и крови отрицательные, дальнейшее лабораторное обследование не требуется. Совершенно ясно, что рочестерские критерии точно определят все случаи, когда системной бактериальной инфекции нет, однако могут пропустить небольшую часть случаев, когда она имеется (скорее всего это будет инфекция мочевых путей). Нормальный анализ мочи не всегда исключает инфекцию мочевых путей, поэтому настоятельно рекомендуется делать посев мочи. Большинство специалистов по-прежнему рекомендуют и посев крови, хотя вероятность бактериемии у детей с низким риском бактериальных инфекций не превышает 1%.

Если риск бактериальных инфекций низкий, можно пойти двумя путями: наблюдать ребенка, не назначая антимикробной терапии, или назначить антимикробные препараты парентерально. И в том, и в другом случае ребенка можно госпитализировать или оставить дома. Если врач решает назначить антимикробные препараты, то перед началом лечения следует сделать люмбальную пункцию и сделать посев СМЖ. Если избрана выжидательная тактика, посев СМЖ не обязателен.

Решение о госпитализации принимается независимо от того, нужна антимикробная терапия или нет. Оно определяется потребностью в симптоматическом лечении, например в ингаляциях кислорода или инфузионной терапии. Амбулаторное лечение возможно только при соблюдении следующих условий: 1) дома ребенку будет обеспечен надежный уход, и ухудшение его состояния не останется незамеченным; 2) наличие телефона и транспорта в случае ухудшения состояния ребенка позволит быстро доставить его в больницу; 3) при необходимости ребенку будет оказана неотложная помощь, а повторный осмотр будет сделан в ближайшие 24 ч. В противном случае ребенка следует госпитализировать, но это не значит, что нужно обязательно начинать антимикробную терапию.

Другой путь — завершить лабораторное обследование, включая посевы крови, мочи и СМЖ, и назначить цефтриаксон, 50 мг/кг/сут в/м, после чего продолжать внимательно наблюдать за ребенком. Как показали исследования, такой подход в лечении детей первых 3 мес жизни дает хорошие результаты и, кроме того, как показывают предварительные расчеты, полностью окупается. Однако у него есть и два существенных недостатка: во-первых, большому числу детей будет назначен совершенно ненужный им цефтриаксон, а во-вторых, всем детям из группы низкого риска придется выполнять люмбальную пункцию, чтобы не пропустить и не оставить недолеченным менингит.

Ребенка с низким риском бактериальной инфекции, у которого при посеве крови или мочи выделен возбудитель, надо немедленно обследовать снова, повторить посевы и госпитализировать для парентеральной антимикробной терапии. Если положителен только посев мочи, лихорадка прекратилась и состояние ребенка удовлетворительное, госпитализация не обязательна: повторяют посев мочи и назначают антибиотики парентерально на дому.

Хотя рочестерские критерии у детей первых двух месяцев жизни определяют группу низкого риска с большой точностью, их применение у детей первого месяца жизни вызывает споры. Пока нет убедительных данных о том, что риск бактериальных инфекций у новорожденных выше, чем у детей второго месяца жизни. Однако некоторые специалисты возражают против лечения лихорадящих новорожденных на дому, считая безопасной тактикой только госпитализацию с парентеральной антимикробной терапией. Альтернативой служит госпитализация в целях наблюдения с назначением антибиотиков только тем новорожденным, состояние которых не отвечает рочестерским критериям.

Если ребенок чувствует себя хорошо, но его состояние не соответствует рочестерским критериям, обследование нужно продолжить: сделать люмбальную пункцию с исследованием СМЖ, посевы мочи, крови и СМЖ, а при симптомах пневмонии — еще и рентгенографию грудной клетки. Как и детей в тяжелом состоянии, этих детей нужно госпитализировать и назначать им антибиотики парентерально. Исключение составляют дети, у которых диагностирована вирусная инфекция, например, экспресс-тест на респираторный синцитиальный вирус дал положительный результат. Поскольку в этом случае парентеральная антибиотикотерапия обычно не требуется, ребенка можно оставить дома. Однако если принимается решение назначить антибиотики, предварительно нужно сделать посевы крови, мочи и СМЖ.

- Читать далее "Лихорадка у детей ясельного возраста. Диагностика причин лихорадки у детей дошкольного возраста"