Дифференцировка свернувшегося гемоторакса. Лечение свернувшегося гемоторакса

Некоторые трудности представляет отличие свернувшегося гемоторакса от массивного ателектаза. При том и другом осложнении соответствующая половина грудной полости затемнена и легочного рисунка не видно. Однако при ателектазе в плевральной полости определяется разрежение, и если его увеличить, то можно отметить смещение средостения в больную сторону. При свернувшемся гемотораксе, наоборот, разрежение не определяется, а средостение смещено в сторону здорового легкого. Уровень жидкости при ателектазе, даже если он небольшой, имеет четкий контур и легко перемещается при изменении положения больного. При наличии сгустков уровень или не виден совсем, или он не имеет четких границ и при латероскопии не просматривается совсем.

Течение свернувшихся гемотораксов исключительно тяжелое. Как правило, больные высоко лихорадят уже с первых дней после операции, у них отмечаются значительные сдвиги в картине крови. В последующем очень часто развивается эмпиема плевры. В то же время дыхательные расстройства наблюдаются редко, и это позволяет легко отличить гемотораксы от обширных пневмоний в зоне ателектаза.

Безлихорадочное течение свернувшихся гемотораксов наблюдается редко, и то только у больных после пневмонэктомий, произведенных по поводу опухолей или нагноительных заболеваний. При лобэктомиях после свернувшегося гемоторакса поджатая доля никогда не расправляется, и остаточная полость заполняется за счет смещения средостения и повышения уровня купола диафрагмы.

В течение нескольких лет мы лечили больных со свернувшимся гемотораксом консервативно. Такая тактика оказалась несостоятельной. Почти у всех больных развивалась эмпиема, требовавшая широкого вскрытия плевральной полости, при этом обнаруживались сгустки фибрина в различных стадиях некроза, очень прочно фиксированные по стенкам. Оздоровление стенок полости происходило очень медленно, а для ликвидации ее всегда приходилось прибегать к торакопластикам. После лобэктомий развитие эмпиемы всегда сопровождалось бронхиальными свищами. В ряде случаев осложнение заканчивалось смертью больных.

свернувшийся гемоторакс

Учитывая этот печальный опыт, а также активную тактику фтизиохирургов при образовании сгустков в экстраплевральной полости после пневмолизов, с 1955 года в нашей клинике начали удалять сгустки, не ожидая развития эмпиемы. Сначала мы решались на повторную операцию, после более или менее длительного ожидания, в расчете справиться с инфекцией, а потом перешли на ранние вмешательства, имеющие целью предотвратить нагноение и сохранить функцию оставшейся доли.

Операция заключается в торакотомии, настолько широкой, чтобы в плевральную полость можно было ввести кисть руки. Доступ выбирается соответственно расположению основного массива сгустков, мы чаще всего пользуемся передним или боковым доступом. Лучше предпринимать межреберный разрез, даже сознательно идя на его удлинение, чем прибегать к резекции ребра. Операция производится под местной анестезией и в большинстве случаев проходит без понижения кровяного давления. Тем не менее применение капельного переливания физиологического раствора обязательно.

Трудности удаления сгустков увеличиваются пропорционально времени, прошедшему после резекции легкого. В первые три-пять дней сгустки просто вычерпываются рукой и тампонами, а в более поздний период их уже приходится с силой отслаивать от легкого и грудной стенки. Желательно удалять все сгустки и добиваться расправления легкого путем раздувания его из наркозного аппарата через герметическую маску. Если обнаруживаются бронхиальные свищи, то их тщательно зашивают. Перед зашиванием раны плевральную полость обильно промывают теплым физиологическим раствором с протиранием стенок полости марлевыми тупферами. Обязательно оставляется межреберный дренаж из толстой трубки с последующим налаживанием постоянной аспирации трехампульным аппаратом или электрическим вакуум-насосом.

Если сгустки удалены рано и остаточная полость быстро заполняется расправившимся легким, то состояние больного после операции быстро улучшается, и дело обходится без развития эмпиемы. После поздних удалений сгустков, когда операция производится при начинающейся эмпиеме, состояние больного тоже значительно улучшается, но развития эмпиемы предотвратить все-таки не удается. Хотя гнойная полость значительно уменьшается благодаря расправлению легкого, но все-таки приходится прибегать в дальнейшем к ограниченной торакопластике или мышечной пластике. Если легкое плохо расправляется, то торакопластику лучше сделать в один момент с удалением сгустков.
Всего сгустки в плевральной полости после операции наблюдались у 22 больных. У девяти из них развилась эмпиема.

Зарубежные хирурги для растворения сгустков применяют препарат стрептокиназу — стрептодерназу, введение которых в плевральную полость позволяет разжижить сгустки и удалить эксудат через трубку или прокол троакаром. К сожалению, наша промышленность еще не выпускает этого препарата.

- Читать далее "Нагноения в плевральной полости. Послеоперационная эмпиема"

Оглавление темы "Послеоперационные осложнения при операции на легком":
1. Пример пневмоторакса после операции. Амилоидный нефроз в послеоперационном периоде
2. Послеоперациноные психозы. Частота и клиника послеоперационных психозов
3. Послеоперациноные ателектазы легкого. Причины ателектазов после операции
4. Свернувшийся гемоторакс. Диагностика послеоперационного свернувшегося гемоторакса
5. Дифференцировка свернувшегося гемоторакса. Лечение свернувшегося гемоторакса
6. Нагноения в плевральной полости. Послеоперационная эмпиема
7. Диагностика эмпиемы плевры. Проба Эффендиева
8. Лечение послеоперационной эмпиемы. Тактика при эмпиеме плевры
9. Дренирование полости эмпиемы. Техника ведения дренажа в эмпиемной полости
10. Операции при эмпиеме плевры. Эффективность хирургического лечения послеоперационных эмпием

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: